IRRIGACIÓN DEL ÓRGANO CARDIACO POR SEBASTIÁN PENAGOS A.

IRRIGACIÓN DEL ÓRGANO CARDIACO

El hecho de conocer la morfología normal y la variabilidad anatómica de las arterias que brindan la irrigación al órgano cardiaco, coronarias principales y sus ramas es de gran importancia en el entendimiento de la fisiología normal,  la valoración clínica y tratamiento de las enfermedades cardiacas, y sólo basta recordar que en países desarrollados o en vías de desarrollo las enfermedades adquiridas del corazón y, fundamentalmente las que involucran a las arterias coronarias, ocupan los primeros lugares en morbi-mortalidad en la población adulta. En este orden de ideas es de gran importancia respecto a lo mencionado anteriormente el tener presente las variaciones anatómicas que se pudieran presentar en diferentes pacientes partiendo de lo más frecuente a lo más infrecuente.

Durante mucho tiempo respecto a la embriología del corazón, se creyó que las arterias coronarias crecían hacia el exterior a partir de la raíz aórtica. En la actualidad, se sabe que estas arterias se originan a partir de células del órgano proepicárdico, cuando éstas forman la capa del epicardio. Trabajos descriptivos y experimentales han demostrado que los vasos coronarios se forman por vasculogénesis y los precursores de la capa endotelial de las arterias coronarias se organizan en espacios subépicardicos, formando un plexo vascular que sólo hasta etapas posteriores se conecta a la raíz aórtica; los precursores del endotelio, músculo liso y fibroblastos de las arterias coronarias pueden ser encontrados en el mesénquima subepicárdico. La morfología definitiva de la circulación coronaria puede observarse en el humano en embriones del estadio 18 de Streeter según Hutchins GM y colaboradores.

La irrigación propia del corazón como bien se sabe tiene lugar a través de las dos arterias coronarias que por su estructura histológica son arterias elásticas. Las arterias coronarias emiten numerosas ramificaciones hacia la pared de ambos ventrículos donde se forma una red capilar muy rica en el miocardio. Las ramificaciones de las arterias coronarias transcurren en principio por fuera del miocardio en el epicardio y emiten ramificaciones perpendiculares menores hacia el interior del miocardio por lo que presentan un recorrido lo más corto posible dentro de esta capa (dado que son aplastadas en cada sístole). Durante toda la vida hay una renovación constante de pequeños vasos en el tejido adiposo epicardio, que generan anastomosis entre las ramificaciones más delgadas de las arterias coronarias locales.

Ya hemos mencionado algunos aspectos embriológicos e histológicos de las arterias que brindan la oxigenación al corazón para su funcionamiento, esto a manera de preámbulo, después de esto ya es pertinente referiremos en términos anatómicos y morfológicos a la irrigación del órgano.

La arteria coronaria derecha nace del seno derecho de la aorta inmediatamente se aloja en el surco atrioventricular derecho entre el tronco pulmonar y el atrio derecho sigue por este surco coronario hasta llegar a la cara inferior o diafragmática del corazón para terminar anastomosándose con la rama circunfleja de la coronaria izquierda cerca al surco interventricular posterior.

Colaterales: la primera en emitir generalmente es la arteria infundibular o del cono arterioso y en el 55% de los casos le sigue la arteria del nodo sinoatrial que sale por este misma zona, asciende por la cara anteromedial del atrio derecho, penetre la parte superior del septo interatrial hasta alcanzar el orificio de la vena cava superior brindando la irrigación al nodo sinusal. A nivel del borde derecho del corazón se proyecta la arteria obtusa marginal derecha que sigue este borde y provee sangre oxigenada a las caras anterior y posterior del ventrículo derecho. Se habla de una arteria inconstante que se origina a este mismo nivel y recibe el nombre de rama diagonal posterior, la cual puede originarse directamente de la arteria coronaria derecha o ser continuación de la rama marginal derecha; esta rama atraviesa transversal o diagonalmente la pared posterior del ventrículo derecho y se aloja en una parte del surco interventricular posterior, irrigando el tercio inferior del septo interventricular posterior sin importar la longitud de la arteria interventricular posterior. Esta última cursa en el surco interventricular posterior como continuación de la coronaria derecha hasta el ápex donde se anastomosa con la terminación de la arteria interventricular anterior de la coronaria izquierda por medio de la mencionada por algunos autores como arteria recurrente posterior. Las ramas que se originan de la arteria interventricular posterior suplen irrigación para ambos ventrículos, para el tercio posterior del septo interventricular (ramas interventriculares septales) y para el nodo AV. por la rama del nodo atrioventricular (en un 8 a 13% de las veces se origina a partir de la circunfleja de la coronaria izquierda). A esta presentación anatómica mencionada anteriormente se le conoce con el nombre de dominancia derecha y representa el 90% de la disposición arterial del corazón.

En ciertas ocasiones la rama interventricular posterior deriva de la rama circunfleja de la coronaria izquierda en lugar de serlo de la coronaria derecha (1). Otras veces la rama interventricular posterior puede estar ausente como una estructura definida y simplemente haber una irrigación de esta área por pequeñas ramas de la rama circunfleja de la coronaria izquierda y ramas de la coronaria derecha (2). Por otro lado la ausencia de la interventricular posterior puede estar suplida por la elongación de la rama interventricular anterior que se incurva más allá del vértice (3).

La arteria coronaria izquierda, se origina del seno aórtico izquierdo posterior al tronco de la pulmonar. Dirigiéndose por el surco atrioventricular izquierdo entre la arteria pulmonar y la orejuela del atrio izquierdo con un breve trayecto que usualmente no excede el centímetro de longitud antes de dividirse una rama circunfleja y en una  interventricular anterior. Esta última desciende por la cara anterior por el surco de su mismo nombre con dirección del ápex al cual le realiza un giro para continuarse en la cara diafragmática como arteria recurrente posterior que finalmente se anastomosa con la interventricular posterior de la coronaria derecha. Las ramas que se desprenden de la IV anterior son varias ramas septales interventriculares (perforantes) aproximadamente 6 a 8 que van a irrigar los dos tercios anteriores del septo y por medio de la 1° o 2° la trabécula septomarginal y el haz de Hiz, ramas ventriculares para ambos ventrículos, una rama derecha para el cono arterioso y en la mayor parte de la población un rama diagonal (lateral) que cursa por la cara anterior del ventrículo izquierdo hasta descender verticalmente a través de la pared lateral del mismo. La arteria circunfleja sigue el curso transversal por el surco coronario izquierdo hasta terminar antes del surco interventricular posterior, en su trayecto da ramas atriales y ventriculares, la rama atrial anastomótica asciende pro la cara anterior del atrio izquierdo, la rama atrial intermedia por otro lado asciende por el borde izquierdo del atrio izquierdo, la arteria obtuso marginal izquierda que sigue el borde correspondiente del corazón.

Aproximadamente en el 10% de las veces, la arteria circunfleja origina la arteria interventricular posterior y a la arteria del nodo atrioventricular cerca de la su terminación, en vez de originarse estas ramas de la arteria coronaria derecha, lo que algunos autores nos mencionan como dominancia coronaria izquierda; además entre un 40 a un 45% de las veces la arteria circunfleja también puede dar origen a la arteria del nodo sinoatrial que nace cerca del origen de la rama circunfleja, pasa a la derecha y penetra en el septo interatrial para alcanzar el nodo.

En ocasiones la arteria interventricular anterior rama de la coronaria izquierda es demasiado corta y la superficie apical anterior (esternocostal) es suplida por ramas de la interventricular posterior rama de la coronaria derecha, que se curva alrededor del ápex (4).

En aproximadamente 30% de los corazones, entre la arteria circunfleja y la arteria interventricular anterior, existe una tercera rama denominada arteria intermedia o tercera arteria que cruza oblicuamente la pared libre ventricular izquierda y en ocasiones llega a tener un calibre similar o mayor a la arteria interventricular anterior.


Circulación coronaria colateral: las ramas de las arterias coronarias son generalmente consideradas arterias terminales que irrigan regiones del miocardio deficitarias de anastomosis suficientes de otras ramas importantes para mantener la viabilidad del tejido si ocurriera una oclusión. Por otro lado las anastomosis se producen en dos patrones diferentes, un patrón interarterial si se producen entre ramas de las arterias coronarias subepicárdicas o miocárdicas y entre estas arterias y vasos extracardiacos como los vasos torácicos. Existen anastomosis entre las terminaciones de las arterias coronarias derecha e izquierda en el surco coronario y entre las ramas interventriculares de alrededor del vértice en aproximadamente el 10% de los corazones aparentemente normales. Y un patrón intraarterial entre ramas de la misma arteria coronaria.
 Imágenes tomadas del Atlas de Netter 4° edición
  Sociedad mexicana de anatomía. Archivos de anatomía. Vol 3. Num 1. Noviembre 2008
  Hutchins GM, Kessler A, Moore GW. Development of the coronary arteries in the embryonic human heart. Circulation 1988; 77: 1250-1257.
  Finn Geneser. Histología. 3° edición, Cap 15, 395-398.
  Sociedad mexicana de anatomía. Archivos de anatomía. Vol 3. Num 1. Noviembre 2008
  Anderson RH, Becker AE. Cardiac Anatomy. An integrated Text and Colour Atlas. Gower Medical Publishing. Londres, 1980.
 Keith Moore. Anatomía con orientación clínica. 5° edición.
  William y colaboradores; 1995.