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jueves, 4 de marzo de 2010

Fascias del cuello por Rubén Darío Muñoz

LA FASCIA DEL CUELLO

Las estructuras del cuello están tabicadas por las capas superficial y profunda de la fascia cervical. Los planos fasciales determinan la dirección en la que se propagan las infecciones del cuello.

La fascia cervical superficial
Suele tratarse de una capa fina del tejido conjuntivo subcutáneo, situada entre la dermis y la capa que recubre la fascia cervical profunda. Contiene nervios cutáneos, vasos sanguíneos y linfáticos, ganglios linfáticos superficiales y cantidades variables de grasa; en la parte anterolateral aloja el musculo platisma.

La fascia cervical profunda

La fascia cervical profunda se compone de tres capas fasciales: la de revestimiento, la pretraqueal y la paravertebral. Estas capas sujetan las vísceras (por ej, la glándula tiroides), los músculos, los vasos sanguíneos y los ganglios linfáticos profundos. La fascia cervical profunda también se condensa en torno a las arterias carótidas comunes, las venas yugulares internas y los nervios vagos para formar la vaina carotidea. Estas capas (vainas) fasciales crean planos naturales de escisión, que permiten disecar los tejidos durante la cirugía y limitan la extensión de los abscesos (colecciones de pus) secundarios a las infecciones. Las capas fasciales llevan incluso a desviar los objetos penetrantes, como cuchillos o balas, con escasa velocidad, de las estructuras vitales. Las capas fasciales cervicales profundas también aportan la capacidad de deslizamiento que poseen las estructuras del cuello para moverse entre ellas sin dificultad, por ejemplo al deglutir o al girar la cabeza y el cuello.
v La capa de revestimiento de la fascia cervical profunda

sLa capa de revestimiento (superficial) de la fascia cervical profunda, la más superficial de todas, rodea todo el cuello en la profundidad de la piel y la fascia cervical superficial. Se divide en las capas superficial y profunda en las “cuatro esquinas” del cuello y encierra (reviste) los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. Estos músculos proceden de la misma lamina embrionaria, están inervados por el mismo nervio (XI nervio craneal) y muestran, en principio, inserciones continuas en el cuello por la parte superior, y en la espina escapular y en el acromion y en la clavícula por la inferior. Por arriba, la capa de revestimiento de la fascia cervical profunda se inserta en las siguientes estructuras:

·    Línea nucal superior del hueso occipital
·    Apófisis mastoides de los huesos temporales
·    Arcos cigomáticos
·    Borde inferior de la mandíbula
·    Hueso hioides
·    Apófisis espinosas de las vertebras cervicales

Justo debajo de la inserción mandibular, la capa de revestimiento también se divide para encerrar la glándula submandibular; detrás de la mandíbula se escinde para dar la capsula fibrosa de la glándula parótida. El ligamento estilomandibular es una modificación engrosada de esta capa. Por abajo, la capa de revestimiento de la fascia cervical profunda se inserta en:
·    El manubrio esternal
·    Las clavículas
·    El acromion y las espinas escapulares
La capa de revestimiento de la fascia cervical profunda se continua por detrás con el periostio que cubre la apófisis espinosa C7 y con el ligamiento nucal, una membrana triangular que da un tabique fibroso medio entre los músculos de ambos lados del cuello.
Por abajo, entre las cabezas esternales de los músculos esternocleidomatoideos y justo encima del manubrio, la capa de revestimiento de esta fascia cervical profunda continúa dividida en dos y encierra del musculo citado. Una capa se inserta en la cara anterior del manubrio, y la otra, en la posterior. Entre ambas se encuentra un espacio supraesternal, que contiene los extremos inferiores de las venas yugulares anteriores, el arco venoso yugular, grasa y algunos ganglios linfáticos profundos.

v    La capa pretraqueal de la fascia cervical profunda
Esta capa pretraqueal(visceral) fina de fascia cervical profunda solo existe en la porción anterior del cuello. Se extiende hasta el tórax a partir del hueso hioides y se mezcla con el pericardio fibroso que cubre el corazón. La capa pretraqueal de fascia comprende una capa muscular fina, que engloba los músculos infrahioideos, y otra visceral, que aloja la glándula tiroides, la tráquea y el esófago, y se continua por la parte posterior y superior con la fascia bucofaríngea. La fascia pretraqueal se une lateralmente con las vainas carotideas. En la zona del hueso hioides se encuentra un engrosamiento de la fascia pretraqueal en forma de polea o tróclea, por la que pasa el tendón intermedio del musculo digastrico, suspendiendo el hueso hioides. La fascia pretraqueal, que también envuelve el borde lateral del hueso, tira asimismo del musculo omohioideo, de dos vientres, cambiando el trayecto del musculo entre un vientre y otro.

v    La capa prevertebral de la fascia cervical profunda
La capa prevertebral de la fascia cervical profunda forma una vaina tubular para la columna vertebral y los músculos asociados, como el musculo largo del cuello y de la cabeza por delante, los escalenos a los lados y los músculos cervicales profundos detrás. La capa prevertebral de la fascia se extiende desde el cráneo hasta la vertebra T3, donde se une con el ligamento longitudinal anterior. La fascia prevertebral se propaga lateralmente a modo de vaina axilar; esta vaina rodea los vasos axilares y el plexo braquial. Los troncos simpáticos están incluidos dentro de esta capa fascial.
La vaina carotidea es un revestimiento tubular de fascia que se extiende desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello. Esta vaina fascial se mezcla por delante con las capas de revestimiento y pretraqueal de la fascia, y por detrás, con la capa prevertebral de la fascia cervical profunda.
La vaina carotidea contiene:
·    Las arterias carótidas común e interna
·    La vena yugular interna
·    El nervio vago (X nervio craneal)
·    Algunos ganglios linfáticos cervicales profundos
·    El nervio del seno carotideo
·    Fibras nerviosas simpáticas ( plexos periarteriales carotideos)

La vaina carotidea se comunica de manera libre con el mediastino por abajo y con la cavidad craneal por arriba. Estas comunicaciones representan vías potenciales para la diseminación de las infecciones y de la sangre extravasada.
El espacio retrofaringeo es el mayor y mas importante espacio interfascial del cuello. Se trata de un espacio virtual formado por tejido conjuntivo laxo entre la capa vertebral de la fascia cervical profunda y la fascia bucofaríngea, que rodea la faringe en la parte superficial. Por abajo, la fascia bucofaríngea se continúa con la capa pretraqueal de la fascia cervical profunda. La fascia alar forma otra subdivisión del espacio retrofaringeo.
Esta capa fina se inserta a lo largo de la línea media en la fascia bucofaríngea del cráneo hasta la altura de la vertebra C7. Desde esta inserción se extiende lateralmente para terminar en la vaina carotidea. El espacio retrofaringeo permite el deslizamiento de la faringe, esófago, laringe y tráquea con respecto a la columna vertebral al deglutir. Este espacio está cerrado por arriba por la base del cráneo, y a cada lado, por la vena carotidea. Por abajo se abre a la parte superior del mediastino.
CLINICA
Propagación de las infecciones por el cuello
La capa de revestimiento de la fascia cervical profunda contribuye a evitar la extensión de los absceso-colección circunscritos de exudado purulento (pus)- causados por una destrucción de los tejidos. Si sucediera una infección entre la fascia de revestimiento y la que rodea los músculos infrahioideos, la infección no se extenderá, de ordinario, mas alla del borde superior del manubrio. Sin embargo, si la infección tuviera lugar entre las capas de revestimiento y pretraqueal de la fascia podría propagarse a la cavidad torácica delante del pericardio. El pus de un absceso situado detrás de la capa prevertebral de la fascia cervical profunda puede extenderse lateralmente al cuello y crear una tumefacción detrás del musculo esternocleidomastoideo. El pus puede perforar la capa de revestimiento de la fascia cervical profunda y entrar en el espacio retrofaringeo, determinando una prominencia de la faringe (absceso retrofaríngeo). Esta tumefacción(edema) provoca a veces dificultades para la deglución(disfagia) y la fonación(disartria). Las infecciones de la cabeza también se extienden, en ocasiones, por detrás hacia el esófago y penetran en el mediastino posterior, o por delante hasta la tráquea, e ingresan en el mediastino anterior.
Las infecciones del espacio retrofaringeo pueden extenderse hacia abajo al mediastino superior. De forma similar, el aire de una perforación traqueal, bronquial o esofágica (neumomediastino) puede ascender por el cuello.

ESPACIOS CELULOSOS DEL CUELLO
Los músculos del cuello y las fascias que los envuelven circunscriben cierto número de espacios celulosos, a veces llamados impropiamente “fosas”. Es importante conocerlos pues constituyen planos de clivaje utilizables en disección (de anfiteatro o quirúrgica) y vías de comunicación con las regiones vecinas: mediastino, abajo; miembro superior, lateralmente; cara y base del cráneo, arriba, y región dorsal, atrás.
Se ha visto que la prolongación lateral profunda de la lámina superficial de la fascia cervical divide al cuello en una región anterior y en una región posterior. Se deben estudiar los espacios celulosos de estas 2 regiones.

A.    Espacios celulosos anteriores y anterolaterales
Pueden describirse 1 plano superficial, 1 plano medio y 1 plano profundo.
1.    Plano superficial: Es subcutáneo y prefascial. Contiene un tejido celular bastante laxo, al platisma, a las ramas superficiales del plexo cervical y a la vena yugular externa.
2.    Plano medio: Esta comprendido entre las láminas superficial y pretraqueal. Es muy delgado y se comunica con el plano profundo, por encima del musculo omohioideo.
3.    Plano profundo: el espacio visceral constituido por una parte del tubo digestivo (faringe y esófago cervical), por una parte de las vías respiratorias (laringe y tráquea), por los nervios laríngeos recurrentes y por la glándula tiroidea con las paratiroides. Hacia abajo, este espacio se continua hacia el mediastino;
-el espacio retrovisceral, esta limitado, atrás, por la lamina prevertebral de la fascia cervical y lateralmente, por los septos sagitales viscerales. Se extiende de la base del cráneo al mediastino posterior y luego hasta el diafragma;
-el espacio vascular, anterolateral, se halla limitado; medialmente, por el eje aerodigestivo; lateralmente, por el esternocleidomastoideo y el omohioideo con sus envolturas fasciales, atrás, por el plano de los escalenos, lateralmente y el largo del cuello medialmente. Contiene el eje vasculonervioso yugulocarotideo con el nervio vago, a los linfonodos, a la rama descendente del nervio hipogloso mayor y a los nervios cardiacos. Aplicada contra el plano profundo, a veces contenido en un desdoblamiento de la fascia cervical, lamina prevertebral, desciende verticalmente el tronco del simpático cervical.
Este espacio comunica; medialmente, con el espacio visceral; lateral y abajo, con el plano correspondiente de la fosa supraclavicular (espacio preescalenico); medial y abajo, con el mediastino; arriba y adelante, con las regiones submandibular y parotidea; arriba y atrás, con el espacio retroestileo y atrás, contorneando el plano de los escalenos, con la región supraescapular y dorsal superior; por debajo del musculo trapecio.

B. Espacios posteriores

El único espacio anatómico de importancia es aquel que separa el trapecio de los músculos subyacentes. Se extiende: medialmente, hasta la línea de los procesos espinosos y los ligamentos supraespinales cervical mayor posterior; lateralmente hasta la región supraclavicular por delante y la región supraescapular por detrás; arriba, hasta el occipital, y abajo, hasta la región dorsal mediana.

Bibliografia
·    Anatomía con orientación clínica K. Moore y F. Dalley. Cuarta Edición, Capitulo 8. Editorial Lippincott Williams & Wilkins
·    Atlas de anatomía humana F. Netter. Cuarta Edición. Editorial MASSON.
·    Anatomía Humana Latarjet-Ruiz Liard. Cuarta Edición. Editorial Panamericana.
·    Anatomía macroscópica funcional y clínica, IVES CHATAIN Y JAIRO BUSTAMANTE, Colombia, Medellín.

TRABAJO PRESENTADO POR: RUBEN DARIO MUÑOZ GALINDO
COD: 1077852505

A EL DR JOSE DEL CARMEN RUIZ GAMBOA
RESPIRACION CIRCULACION PROCESOS 2010
UNIVERSIDAD DEL QUINDIO
2 AÑO
2010

Cuello Músculos y huesos por Luis David Medina

RESUMEN MÚSCULOS Y HUESOS DEL CUELLO

LUIS DAVID MEDINA LEE
CÓDIGO: 91092310782

PRESENTADO A:
DR JOSÉ DEL CARMEN RUIZ Y ESTUDIANTES DEL PRESENTE AÑO

UNIVERSIDAD DEL QUINDÍO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
ARMENIA, QUINDÍO
2010

EL CUELLO

El cuello es el área de transición entre la cabeza (el límite inferior del cráneo, en la parte superior) y tórax (su límite inferior está limitado por la incisura yugular del esternón, las dos clavículas y por detrás una línea trazada de una articulación acromioclavicular a la otra, pasando por el proceso espinoso de la VII vértebra cervical).
El cuello es relativamente delgado para facilitar la flexibilidad necesaria en la posición de la cabeza y aumentar la eficiencia de sus órganos sensoriales. De este modo en el cuello se agrupan numerosas estructuras importantes, como músculos, huesos, arterias, glándulas, arterias, venas, nervios, linfáticos, tráquea, esófago y vértebras. En este trabajo nos enfocaremos hacia las estructuras óseas y musculares de este.

Huesos del cuello

Las estructuras óseas del cuello, comprenden las vértebras cervicales el hueso hioides, el manubrio del esternón (los cuales hacen parte del esqueleto axial) y las clavículas (que hacen parte del esqueleto apendicular superior).

Vertebras cervicales:
La región cervical de las vertebras está formada por siete vértebras cervicales. Los cuerpos vertebrales se encuentran alineados y situados en el centro.
Podemos clasificar las vertebras cervicales en típicas y atípicas, en este orden de ideas, encontramos:

Ø Vértebras cervicales típicas: Son cuatro (3ª-6ª), y poseen las siguientes características:
- Los cuerpos vertebrales son más pequeños y más ovalados

-    Tanto las vertebras típicas y atípicas, están caracterizadas por poseer forámenes transversos en sus procesos transversos, para el paso de vasos y nervios vertebrales.
-    El foramen vertebral es más grande y tiene forma triangular, por el ensanchamiento de la médula en la región cervical.
-    Las carillas superiores de los procesos articulares, se orientan hacia arriba y hacia atrás; y las carillas inferiores se orientan hacia abajo y hacia atrás (en dirección inversa).
-    Los procesos espinosos son más cortos y bífidos.

(Ver figura 1)

Ø Vértebras atípicas: Son tres, C1 (atlas), C2 (axis) y C7 (vértebra prominente)

- C1 o atlas: Llamada así porque soporta el “globo” de la cabeza. Es un hueso con forma anular, que carece de proceso espinoso y cuerpo vertebral. Posee dos arcos (anterior y posterior), con dos tubérculos, anterior y posterior, y dos masas laterales; cada una presenta una fóvea articular superior para el cóndilo correspondiente del occipital y una fóvea inferior para la II vértebra cervical. Sus procesos transversos son grandes.(ver figura 2)
- C2 o axis: Hueso con una prolongación en forma de diente (similar a una clavija) que se proyecta en dirección superior desde su cuerpo. El diente ofrece una cara articularen relación con el atlas, una posterior en relación con el ligamento transverso. En la cara superior del cuerpo existen dos caras superiores en forma de cúpula aplanada que se articula con el atlas.(Ver figura 2)

- C7 o vértebra prominente: Llamada de este modo debido a la longitud de su proceso espinoso, el cual no es bífido. Sus procesos transversos son grandes, pero sus forámenes transversos son pequeños. (ver figura 3)

Hueso hioides:
Su nombre procede de su forma en “U”, ya que la palabra griega hyoeides, que significa “con forma similar a la letra ípsilon”, la 20ª letra del alfabeto griego. Se sitúa en la parte anterior del cuello, a la altura de la vértebra C3, en el ángulo entre la mandíbula y el cartílago tiroides. Está sostenido por músculos que lo unen a la mandíbula, al proceso estiloides (por los ligamentos estilohioideos), al cartílago tiroides, al manubrio esternal y a la escápula. Es único entre los huesos por su separación del resto de los componentes del esqueleto.
Se compone de un cuerpo, y astas mayores y menores. Desde el punto de vista funcional, el hioides sirve como inserción superior de los músculos anteriores del cuello y como apoyo para mantener la vía respiratoria abierta.
El cuerpo del hioides, en su parte media se orienta hacia adelante y es de aproximadamente 2,5 cm de ancho y 1 cm de grosor. Su cara anterior, de forma convexa, se proyecta en dirección anterior y superior; la cara posterior, cóncava se orienta hacia atrás y hacia abajo. En cada uno de los extremos del cuerpo se haya unido un asta mayor que sigue en dirección postero-superior y lateral desde el cuerpo. Es de resaltar que en personas jóvenes, las astas mayores se unen al cuerpo mediante un fibrocartílago, mientras en personas ancianas se unen mediante hueso.
Cada asta menor es una pequeña prolongación ósea originada en la parte superior del cuerpo del hioides cerca de su unión con las astas mayores, se une a este mediante un tejido fibroso y en ocasiones con el asta mayor mediante una articulación sinovial. El asta menor se dirige hacia arriba y hacia atrás, en dirección al proceso estiloides; en algunos adultos puede ser cartilaginosa parcial o totalmente.

Músculos del cuello

Los músculos del cuello aseguran el movimiento de la cabeza y del raquis cervical, su distribución topográfica corresponde a una distinción funcional:
-   Estructuras superficiales (regiones cervicales)
-   Estructuras profundas.

Estructuras superficiales
El cuello se divide en cuatro regiones mayores basadas en los bordes, en general visibles o palpables y algo superficiales, de los músculos de mayor tamaño, el esternocleidomastoideo y el trapecio.

1.   Región esternocleoidomastoidea:
Es un punto de referencia en el cuello debido a que claramente divide cada lado del cuello en regiones cervical anterior y lateral (triángulos anterior y lateral del cuello). En esta región encontramos el músculo esternocleidomastoideo

·   Músculo Esternocleidomastoideo: Cursa oblicuamente hacia abajo y hacia delante, por la parte lateral del cuello donde forma un relieve prominente (ver figura 4)
Origen: Cara anterior del manubrio esternal y cara superior del tercio medial de la clavícula
Inserción: Cara lateral del proceso mastoideo y mitad lateral de la línea superior de la nuca.
Inervación: Nervio accesorio (motor), nervios espinales C1 y C2 (dolor y propiocepción)
Función: Inflexor lateral, rotador heterolateral y extensor de la cabeza.
Por contracción bilateral y simétrica, ambos músculos son extensores de la cabeza si la columna cervical no está inmovilizada por los músculos prevertebrales; flexores de cabeza y cuello si la columna cervical está fijada por dichos músculos.
Relaciones: Este músculo, contenido en un desdoblamiento de la lámina superficial de la fascia cervical superficial, posee 2 caras y 2 bordes:
-   La cara superficial, está cubierta por el platisma y la piel. Se halla cruzada por la vena yugular externa y por ramas del plexo cervical. El relieve del músculo es nítidamente visible bajo los tegumentos.
-   La cara profunda, forma la pared lateral de la región carotidea. Se halla pues en relación con el eje vasculonervioso del cuello (arterias carótidas, vena yugular interna, nervio vago). Estas relaciones cambian de abajo hacia arriba y el músculo corresponde sucesivamente, a la base del cuello, a la región carotidea superior, donde la arteria se bifurca en carótida interna y externa. Más arriba, el músculo está cruzado, en la profundidad, por el vientre posterior del músculo digástrico y por la parte occipital.
-   El borde anterior, limita lateralmente la región infrahioidea y carotidea media. Más arriba del tractus angular de la fascia cervical, sobre la que se apoya la glándula tiroides

1. Región cervical posterior:
Es la región posterior a los bordes anteriores del músculo trapecio. En esta región se encuentra dicho músculo

· Músculo trapecio: es un músculo aplanado y triangular. Cubre la parte posterior del cuello y de la mitad superior del tronco.
Origen: Tercio medial de la línea superior de la nuca y protuberancia occipital externa; ligamento de la nuca; y procesos espinoso de las vértebras CVII a TXII y ligamentos supraespinales correspondientes. (ver figura 4)

Inserción: Tercio lateral del borde posterior y parte vecina de la cara superior de la clavícula; y borde medial del acromion y vertiente superior del borde posterior de la espina de la escápula.
Inervación: Nervio accesorio (motor), nervios espinales C2 y C3 (dolor y propiocepción)
Función: Elevador y rotador superior de la escápula por sus fibras superiores.
Depresor y rotador superior de la escápula por sus fibras superiores.
Retractor de la escápula por sus fibras medias
Extensor del cuello y de la cabeza (acción reversa bilateral)
Inflexor lateral y rotador heterolateral de la cabeza (acción reversa unilateral).

2. Región cervical lateral:
La región cervical lateral envuelve como una espiral la superficie lateral del cuello. Está cubierta por piel y tejido subcutáneo que contiene el músculo platisma.
Más profundamente, en el suelo de ésta región aparecen 4 músculos: el músculo esplenio de la cabeza, músculo elevador de la escápula, músculo escaleno medio y músculo escaleno posterior, los cuales describiré más adelante, en estructuras porfundas.

· Músculo platisma: Es un músculo cutáneo, superficial a la fascia cervical, cuyas fibras cursan en la tela subcutánea y se extiende hacia arriba y adelante del tórax a la cara. (ver figura 5)
Origen: Borde inferior de la mandíbula (fibras medias), y decusa con el platisma opuesto, por debajo del mentón. Se mezcla con músculo periorales
Inserción: Fascia que cubre la parte superior de los músculos pectoral mayor y deltoideo
Inervación: Ramo cervical del nervio facial.
Función: Desciende y ensancha los ángulos inferiores de la boca como en las expresiones de
tristeza o de temor; tira de la piel del cuello hacia arriba.
Depresor accesorio de la mandíbula y arrugador transversal del integumento cervical
Relaciones: Se encuentra comprendido en un desdoblamiento de la lámina superficial de la fascia cervica.la cara superficial se corresponde con la piel a la que se adhiere por abajo de una manera {intima y de la que se halla separado por arriba por tejido adiposo. La cara profunda se aplica a la lámina superficial de la fascia cervical y recubre la parte anterolateral del cuello. El borde anterior forma con el del lado opuesto un vasto triángulo con vértice mentoniano y base torácica.

1. Región cervical anterior:
En la parte anterolateral del cuello, el hioides proporciona la inserción para los músculo suprahioideos en su pare superior y para los infrahioideos en la inferior. Estos músculos hioideos estabilizan o movilizan el hioides la laringe. Se divide en:

Músculos suprahioideos: se sitúan superiores al hueso hioides y lo conectan con el cráneo, este grupo incluye los siguientes músculos: Milohioideo, geniohioideo, estilohioideo y digástrico. En su conjunto forman parte del suelo de la boca, ayudan al hioides a facilitar una base desde la que funciona la lengua, elevan el hioides y la laringe durante la deglución y la producción del tono. (ver figura 6)

Músculos infrahioideos: se sitúan en la parte inferior del hioides. Estos cuatro músculos se fijan en hioides, el esternón, la clavícula y la escápula, descienden el hioides y la laringe durante la deglución y el habla. Contribuyen también a fijar el hueso hioides y ofrecen una base firme para la lengua. Se disponen en dos planos, uno superficial (formado por el esternohioideo y el omohioideo) y otro profundo (formado por el esternotiroideo y el tirohioideo). (ver figura 6)

· *en la siguiente imagen se ilustra la función de los musculos anteriores* (figura 7 Relaciones generales: El músculo omohioideo posee dos vientres musculares, unidos por un tendón intermedio. La banda fascial para el tendón intermedio lo une a la clavícula. El esternotiroideo es más ancho que el esternohioideo, bajo el que está situado. El esternotiroideo cubre el lóbulo lateral de la glándula tiroides. Su inserción en la línea oblicua de la lámina del cartílago tiroides justo por encima de la glándula, limita la extensión en dirección superior de una glándula tiroides hipertrófica. El tirohioideo aparenta ser la continuación del músculo esternotiroideo, discurriendo en dirección superior hacia el hioides desde la línea oblicua del cartílago tiroides.

Estructuras Profundas

Músculos prevertebrales:
Los músculos vertebrales anteriores y laterales o músculos prevertebrales, se sitúan profundos a la capa prevertebral de la fascia cervical profunda.
Los músculos vertebrales anteriores, que son los músculos largo de la cabeza, y del cuello, el recto anterior de la cabeza y el escaleno anterior, se sitúan justo por detrás del espacio retrofaríngeo y mediales al plano neurovascular de los plexos cervical y braquial, y la arteria subclavia. (Ver figura 8).
Los músculos vertebrales laterales, compuestos por los músculos recto lateral de la cabeza, esplenio de la cabeza, elevador de la escápula y los escalenos medio y posterior; ocupan la parte posterior del plano neurovascular y (salvo en el caso del músculo recto lateral de la cabeza que ocupa una posición superior) forman el selo de la región cervical lateral. (ver figura8).

1.   Músculos vertebrales anteriores:
·   Músculo largo del cuello: Tiene forma de triángulo isósceles, de base medial. Se le describen tradicionalmente tres porciones, que corresponden a los tres lados del triángulo.
·   Parte oblicua superior
Origen: Tubérculos anteriores de los procesos transversos de C3 a C5.
Inserción: Tubérculos del arco anterior del atlas.

·   Parte oblicua inferior
Origen: Cara anterior de los cuerpos vertebrales de T1 a T3.
Inserción: Tubérculos anteriores de los procesos transversos de C5 a C7.

·   Parte vertical
Origen: Cuerpos de las vértebras C5 a T3.
Inserción: Cuerpos de las vértebras C2 a C4.

Inervación: Ramos anteriores de los nervios espinales C2-C6.
Función: Flexor del cuello, enderezando e inmovilizando la lordosis cervical.
Inflexor lateral del cuello por las partes oblicuas.
Rotador heterolateral del cuello por la parte oblicua inferior.
Relaciones: Está cubierto lateralmente y superiormente por el músculo largo de la cabeza. En la línea mediana se halla tapizado por la lámina prevertebral que lo separa del espacio retrofaríngeo superiormente, y del retroesofágico inferiormente. Está directamente aplicado a los cuerpos vertebrales posteriormente.

·   Músculo largo de la cabeza: Es el más voluminoso y superficial de los músculos prevertebrales.
Origen: Tubérculos anteriores de los procesos transversos de C3 a C6.
Inserción: Parte basilar del hueso occipital.
Inervación: Ramos anteriores de los nervios espinales C1-C3.
Función: Flexor de la cabeza.

·   Músculo recto anterior de la cabeza: Es .corto aplanado y corresponde a intertransversario anterior.
Origen: Proceso transverso y masa lateral del atlas.
Inserción: Parte basilar del hueso occipital
Inervación: Ramos que conforman un asa entre los nervios C1 y C2.
Función: Flexor de la cabeza.
Relaciones: Se encuentra recubierto por la lámina (aponeurosis) prevertebral que lo separa del espacio retroestiloideo.

·   Músculo escaleno anterior: Se encuentra posterior y más profundo al músculo esternocleidomastoideo.
Origen: Tubérculos anteriores de los procesos transversos de C3-C6.
Inserción: Tubérculo escaleno de la primera costilla.
Inervación: Ramos ventrales de nervios cervicales C4-C6.
Función: Flexor de la cabeza.
Relaciones: Los músculos escalenos forman una masa, aparentemente indivisa por lo menos en su parte superior, pero en la cual existen 2 importantes espacios.
-   Relaciones de los músculos entre sí: De los 2 espacios, el más importante es el que separa al escaleno anterior del escaleno medio. Aparece netamente en la parte media de estos músculos, para ensancharse progresivamente de arriba hacia abajo, dibujando un triángulo cuya base está colocada sobre la 1ra costilla. En este espacio se sitúan: inferior y anteriormente, la arteria subclavia apoyada sobre la primera costilla; posterior y superiormente, los troncos del plexo braquial en los que se introduce la arteria escapular posterior, rama de la arteria subclavia. Este espacio comunica las regiones medial y lateral de la fosa supraclavicular. Un poco más superior, las raíces constitutivas del plexo cervical se hunden en la masa escalénica. Se observa emerger el nervio frénico en el borde lateral del escaleno anterior por delante del escaleno medio. El espacio entre el escaleno medio y el posterior es mucho menos evidente.
-   Relaciones a distancia: Anteriormente, la cara anterior del escaleno anterior es cruzada, en “X” muy alargada, por el nervio frénico, contenido en la lámina prevertebral, dependencia de la fascia cervical. Más allá, el músculo corresponde: inferior, a los elementos de la fosa supraclavicular (vena subclavia, masa adiposa de Merkel, omohioideo contenido en la lámina pretraqueal de la fascia cervical, clavícula y músculo esternocleidomastoideo); superior, constituye el plano profundo de la región carotídea. El troco simpático y la arteria tiroidea inferior quedan por debajo del músculo. Medialmente, los escalenos rebasan hacia abajo al domo pleural y entran en relación con la arteria vertebral, el ganglio cervicotorácico del simpático y la encrucijada venosa profunda de la base del cuello. Lateralmente, los escalenos constituyen un macizo muscular convexo en el fondo del triángulo supraclavicular, región lateral del cuello limitado por el trapecio y el esternocleidomastoideo. Posteriormente, los escalenos corresponden, medialmente a los músculos de la nuca; lateralmente, cubiertos por el trapecio y el elevador de la escápula, el escaleno posterior, oculta la parte posterior de la primera y segunda costilla, perturbando el acceso quirúrgico.

2.   Músculos vertebrales laterales:
·   Músculo recto lateral de la cabeza: La cabeza está en serie con los músculos intertransverarios posteriores del cuello
Origen: Proceso transverso del atlas.
Inserción: Cara inferior del proceso yugular del hueso occipital.
Inervación: Ramos que conforman un asa entre los nervios C1 y C2.
Función: Inflexor lateral de la cabeza.
Relaciones: Cubre anteriormente la arteria vertebral y constituye el plano posterior del espacio retroestiloideo.

·   Músculos esplenios: pertenecen a los músculos del cuello y de la cabeza; forman una venda gruesa, afilada hacia abajo, ancha arriba donde se separan las inserciones:
-   Musculo esplenio de la cabeza: forma parte del trígono omotrapecial, por encima y por detrás del elevador de la escápula.
Origen: Parte inferior del ligamento de la nuca. Procesos espinosos CVII y TI a TIII y ligamentos supraespinales adyacentes.
Inserción: Cara lateral del proceso mastoides y tercio lateral de la línea nucal superior.
Inervación: Ramos posteriores de los nervios espinales cervicales medios
Función: Flexión lateral y rotación homolateral de la cabeza; la acción bilateral produce extensión de cabeza y cuello.
-   Músculo esplenio del cérvix: puede ser ausente, variable en su origen e inserción vertebrales
Origen: Procesos espinosos TIII a TVI y ligamentos supraespinales.
Inserción: Tubérculos posteriores de los procesos transversos CI a CIV (mezclándose con el elevador de la escápula).
Inervación: Nervio dorsal de la escápula C5 y nervios cervicales espinales C3 y C4.
Función: Eleva la escápula e inclina su cavidad glenoidea hacia abajo, rotando la escápula.

Relaciones: Cubierto por el trapecio, cubre a su vez el plano de los músculos semiespinales. Su borde lateral está en contacto con el elevador de la escápula y está cubierto por el músculo esternocleidomastoideo, por arriba y lateralmente. Su borde medial se separa de la línea mediana en la parte superior del músculo. Junto con su homólogo contralateral constituye el triángulo de los esplenios, donde aparece el plano de los semiespinales.

·   Músculo elevador de la escápula:
Origen: Tubérculos posteriores de los procesos transversos de las vértebras C1-C4.
Inserción: parte superior del borde medial de la escápula.
Inervación: Nervio dorsal de la escápula C5 y nervios cervicales espinales C3 y C4
Función: Elevador de la escápula, e inclina su cavidad glenoidea hacia abajo, rotando la escápula.

·   Músculo escaleno medio: Es el más largo de los tres escalenos.
Origen: Tubérculos posteriores de los procesos transversos de C2 a C7.
Inserción: Primera costilla por detrás del surco de la arteria subclavia.
Inervación: Ramos anteriores de los nervios cervicales C3-C8.
Función: Flexor lateral del cuello.
Elevador de la primera costilla durante la inspiración forzada.
Relaciones: Ver escaleno anterior.

·   Músculo escaleno posterior: Es el más pequeño, el más profundo y prácticamente cubierto por el escaleno medio.
Origen: Tubérculos posteriores de los procesos transversos de C4 a C6.
Inserción: Segunda costilla por detrás del tubérculo del serrato anterior.
Inervación: Ramos anteriores de los nervios espinales cervicales C7 y C8.
Función: Inspiradores accesorios por elevación de la primera y segunda costilla.
Inflexores laterales y rotadores homolaterales de la columna vertebral.
Flexores de la columna cervical por contracción simétrica de los escalenos de ambos lados.
Relaciones: Ver escaleno anterior.

BibliografÍa
Ø   Anatomía con orientación clínica K. Moore y F. Dalley. Cuarta Edición, Capitulo 8. Editorial Lippincott Williams & Wilkins
Ø   Atlas de anatomía humana F. Netter. Segunda Edición. Editorial MASSON.
Ø   Anatomía Humana Latarjet-Ruiz Liard. Cuarta Edición. Editorial Panamericana.
Ø   Anatomía Macroscópica, Funcional y Clínica Chatain/Bustamante. Editorial ADDISON-WESLEY IBEROAMERICANA

Cuello Huesos y Músculos por Andrea Romero N.

CUELLO

El cuello es el área de transición entre el cráneo y las clavículas que une la cabeza al tronco y las extremidades. Sirve como conducto principal para las estructuras que circulan entre ellos. Además, algunos órganos importantes con funciones únicas se localizan en él, por ejemplo la laringe, la glándula tiroides y las paratiroides. El cuello es delgado para facilitar la flexibilidad necesaria en la posición de la cabeza, por esta razón numerosas estructuras importantes, como músculos, nervios, arterias, venas, linfáticos, glándulas, laringe, tráquea, esófago y vertebras se agrupan en el cuello.

Se conoce bien que esta región cervical esta en vulnerabilidad debido a que estructuras vitales que se encuentran en esta carecen de protección ósea.

HUESOS DEL CUELLO
El esqueleto del cuello está formado por:
·    Las vertebras cervicales.
·    El hueso hioides.
·    El manubrio del esternón.
·    Las clavículas.

Vertebras cervicales:

La región cervical de la columna vertebral está formado por siete vertebras cervicales, que rodean la médula espinal y sus meninges. Los cuerpos vertebrales, alineados y situados en el centro, sostienen la cabeza, y las articulaciones intervertebrales (en especial las craneovertebrales) facilitan la flexibilidad necesaria para permitir los movimientos cefálicos.
Estas vertebras son las pequeñas entre las 24 vertebras móviles, su tamaño refleja el hecho de que soportan menos peso que las vertebras que se encuentran por debajo. Aunque los discos cervicales IV son más delgados que los de las regiones inferiores, estos son relativamente gruesos comparado con el tamaño de los cuerpos vertebrales que unen.

Las vertebras tienen diferentes rasgos distintivos, uno de ellos es la presencia de un foramen transverso en el proceso transverso, las arterias vertebrales y venas acompañantes paran a través de los forámenes transversos a excepción de C7 donde dolo pasan pequeñas venas vertebrales accesorias, por esta razón este foramen en C7 es más pequeño e incluso puede estar ausente. Las apófisis transversas de las vertebras cervicales terminan lateralmente en dos proyecciones, los tubérculos anterior y posterior, estos tubérculos van a servir como anclaje a un grupo de músculos laterales que se trabajaran detalladamente mas adelante.
Las vertebras cervicales se dividen en típicas y atípicas:
Las vertebras de C3-C7 muestran todos los rasgos típicos de las vertebras cervicales (Ver figura 2), como:
·    Foramenes vertebrales grandes debido al engrosamiento de la médula espinal.
·    Los bordes superolaterales de los cuerpos se encuentran elevados formando los procesos unciformes.
·    Las vertebras cervicales se articulan de tal modo que permiten la flexión y extensión mas no una buena rotación.

· Las carillas superiores e inferiores de los procesos articulares favorecen los movimientos anteriormente explicados.
· Los procesos espinosos de C3-C6 son por lo general cortos y bífidos, mientras C7 posee un proceso espinoso largo.

Las vertebras atípicas con las C1 y C2. La C1 o atlas es única y no tiene ni cuerpo ni proceso espinoso. Este hueso posee un par de masa laterales que soportan el peso del cráneo de manera similar en que Atlas, dios de la mitología griega, soportaba el peso del mundo sobre sus hombros. Los procesos transversos del atlas surgen de las masa laterales haciendo que se sitúen mas lateralmente que las de las vertebras inferiores. Sobre las carillas superiores cóncavas se apoyan dos grandes protuberancias, los cóndilos occipitales. Los arcos anterior y posterior, cada uno de ellos con un tubérculo y una masa lateral, forman el anillo completo (Ver figura 3).

La vertebra C2 o axis es la más robusta de las vertebras cervicales. El atlas gira sobre el axis de esta manera permitiendo la rotación (aunque limitada) de la cabeza. El axis dispone de dos carillas articulares superiores sobre las cuales hace la rotación el atlas. El rasgo diferencial del axis es el proceso odontoides o diente, que se proyecta desde el cuerpo hacia arriba. El diente se sitúa anterior a la medula espinal y sirve de pivote en la rotación y se mantiene contra la cara posterior del arco anterior del atlas gracias al ligamento transverso del atlas (Ver figura 4).

Hueso Hioides:
El hueso hioides se sitúa en la parte anterior del cuello, a la altura de la vértebra C3 en el ángulo entre la mandíbula y el cartílago tiroides. El hioides no se articula con ningún otro hueso, se halla suspendido de la apófisis estiloides de los huesos temporales por los ligamentos estilohioideos y firmemente unido al cartílago tiroides por el ligamento tirohioideo. Está sostenido por músculos que lo unen a la mandíbula, al proceso estiloides, al cartílago tiroides, al manubrio esternal y a la escápula.
FIGURA 4.

El cuerpo del hioides es su parte media se orienta hacia adelante. En su cara anterior, de forma convexa, se proyecta en dirección anterosuperior; la cara posterior, cóncava, se orienta hacia atrás y hacia abajo. En cada uno de los extremos del cuerpo se halla unido a un asta mayor que sigue en dirección porterosuperior y lateral desde el cuerpo. Cada asta menor es una pequeña prolongación, que se dirige hacia arriba y hacia atrás, en dirección a el proceso estiloides.

Manubrio del esternón:
El manubrio del esternón es un hueso trapezoidal y rugoso. El manubrio es la parte más gruesa y ancha de las tres partes del esternón. El centro cóncavo que se palpa con facilidad en el borde superior del manubrio corresponde a la escotadura yugular o supraesternal. La escotadura se hace más profunda en el esqueleto articulado por los extremos mediales de la clavícula, los cuales son más largos que las relativas pequeñas escotaduras claviculares, por debajo de esta está la sincondrosis de la primera costilla.

Clavículas:
Las clavículas yacen subcutáneamente y forman un borde óseo en la zona de unión del tórax con el cuello. Pueden ser palpadas con facilidad en casi toda su longitud, especialmente donde sus bordes internos se articulan con el manubrio del esternón.

MUSCULOS DEL CUELLO:
Los músculos del cuello comprenden un musculo superficial, el platisma, un músculo posterior, el trapecio, un musculo lateral, el esternocleidomastoideo y los músculos prevertebrales, suprahioideos e infrahioideos.
Músculo platisma; es un musculo cutáneo, superficial a la fascia cervical, cuyas fibras cursan en la tela subcutánea y tiene forma cuadrilátera. Se origina en la fascia que cubre la parte superior de los músculos pectoral mayor y deltoides; se inserta en el borde inferior de la mandíbula, en el mentón y sus fibras terminales se mezclan con fibras periorales (Ver figura 5). Es inervado por ramos del nervio facial. Su contracción produce una tracción posteroinferior del ángulo oral, la depresión de la mandíbula y también arruga el integumento cervical (expresión de horror).

Músculo esternocleidomastoideo; cursa oblicuamente hacia abajo y adelante, por la parte lateral del cuello donde forma un relieve prominente. Limita la región esternocleidomastoidea. Se origina en la cara lateral del proceso mastoideo y la mitad lateral de la línea nucal superior. Se inserta en la cara anterior del manubrio esternal y la cara superior del tercio medial de la clavícula (Ver figura 6). Es inervado por el nervio accesorio y ramos provenientes de de los nervios cervicales (C1 Y C2). Es inflexor lateral del proceso mastoideo, rotador heterolateral y extensor de la cabeza.
Músculo trapecio; se origina en el tercio medial de la línea nucal superior, en la protuberancia occipital externa, en el ligamento nucal, los procesos espinosos de C7-T12 y de las vertebras lumbares y sacras. Se inserta en el terbio lateral de la clavícula, acromion y espina de la escápula (Ver figura 6) Es inervado por el nervio accesorio y nervios C2 y C3. Este músculo eleva, retrae y rota la escapula, además actúa como extensor del cuello y flexor unilateral.

Músculos vertebrales; pueden ser divididos según su localización en músculos vertebrales anteriores y laterales: los músculos vertebrales anteriores son el largo del cuello, el largo de la cabeza, el recto anterior de la cabeza y el escaleno anterior; los músculos vertebrales laterales son el escaleno medio, escaleno posterior, elevador de la escápula, esplenio de la cabeza y recto lateral de la cabeza (ver figuras 7 y 8)

Músculos vertebrales anteriores:
· Músculo largo del cuello; tiene forma de trígono y se describe tradicionalmente tres posiciones que corresponde a los 3 lados del trígono.
Parte oblicua superior: Se origina en los tubérculos anteriores de los procesos transversos de C3-C5 y se inserta en el tubérculo del arco anterior del atlas.
Parte oblicua inferior: Se origina en la cara anterior de los cuerpos vertebrales de T1-T3 y se inserta en los tubérculos anteriores de los procesos transversos de C5-C7.
Parte vertical: Se origina en el cuerpo de las vertebras C5-T3 y se inserta a los cuerpos de las vertebras C2-C4.
Es inervado por ramos vertebrales de nervios espinales cervicales C2-C4.
Actúa como flexor del cuello, enderezando e inmovilizando la lordosis cervical, es inflexor lateral del cuello por las partes oblicuas y rotador heterolateral del cuello por la parte oblicua inferior.

· Músculo largo de la cabeza; es corto alargado y corresponde a un músculo intertransversario anterior. Se origina en el proceso transverso y masa lateral del atlas y se inserta en la parte basilar del occipital. Es inervado por ramos del asa entre los dos primeros nervios espinales cervicales C1-C2. Actúa como flexor de la cabeza.
· Músculo recto anterior de la cabeza; se origina en la base del cráneo anterior al cóndilo occipital y se inserta en la cara anterior de la masa lateral del atlas. Es inervado por los ramos que forman un asa entre los nervios C1 y C2, y su función principal es la flexión de la cabeza.

·   Músculo escaleno anterior; está ubicado detrás del músculo esternocleidomastoideo. Se origina en los tubérculos anteriores de los procesos transversos de C3-C6 y se insertan en el tubérculo escaleno de la primera costilla. Es inervado por ramos ventrales de nervios espinales cervicales C4-C6.
Músculos vertebrales laterales:
·   Músculo escaleno medio; es el más largo de los tres escalenos. Se origina en los tubérculos posteriores de los procesos transversos de C2-C7 y se inserta en la primera costilla por detrás del surco de la arteria subclavia. Es inervado por ramos ventrales de nervios espinales cervicales C4-C7.
·   Músculo escaleno posterior; es el más pequeño y profundo d los 3 escalenos. Se origina en los tubérculos posteriores del los procesos transversos de C4-C6 y se inserta en la segunda costilla. Es inervado por ramos ventrales de nervios espinales cervicales C6-C8.
La principal función de los escalenos es como músculos accesorios de la respiración, además son inflexores laterales y rotadores homolaterales de la columna vertebral, y flexores de columna cervical.
·   Músculo elevador de la escápula; se origina en los tubérculos posteriores de los procesos transversos de las vertebras C1-C4 y se inserta en la parte superior del borde medial de la escápula. Es inervado por el nervio dorsal de la escápula C5 y por nervios cervicales espinales C3 y C4. Este eleva y rota la escápula.
·   Músculo esplenio de la cabeza; se origina en la mitad inferior del ligamento nucal y los procesos espinosos del las vertebras torácicas, se inserta en la cara lateral del proceso mastoideo y el tercio lateral de la línea nucal superior. Es inervado por ramos posteriores de los nervios espinales cervicales medios. Este flexiona lateralmente y rota homolateralmente la cabeza y su acción bilateral produce extensión de cabeza y cuello.
·   Músculo recto lateral de la cabeza; se origina en el proceso transverso del atlas y se inserta en la cara anterior del proceso yugular del occipital. Su inervación es la misma que la del músculo largo de la cabeza. Actúa como inflexor lateral de la cabeza.

Músculos suprahioideos; constan de los músculos digástrico, estilohioideo, milohioideo y geniohioideo (Ver figuras 6 y 9).
·   Músculo digástrico; tiene dos vientres unidos por un tendón. Se originan en la fosa digástrica de la mandíbula y en la incisura mastoidea del temporal. Se inserta por el tendón común en el cuerpo y cuerno mayor del hioides. Es inervado en su vientre anterior por ramos milohioideos del nervio alveolar inferior y el vientre posterior por el nervio facial. Actúa como depresor de la mandíbula, elevador y retractor del hueso hioides y flexor accesorio de la cabeza y cuello.
·   Músculo estilohioideo; se origina en la cara lateral de la base del proceso estiloideo.y se inserta en la unión entre el cuerpo y el cuerno mayor del hueso hioides. Actúa como elevador y retractor del hueso hioides.
·   Músculo milohioideo; se origina en la línea milohioidea de la mandíbula y se inserta en el cuerpo del hueso hioideo y rafe mediano. Es inervado por ramo milohioideo del nervio alveolar inferior.
·   Músculo geniohioideo; se origina en la espina mental y se inserta en cuerpo del hioides. Es inervado por C1 por intermedio del hipogloso y actúa como elevador del hueso hioides y depresor de la mandíbula.

Músculos infrahioideos; se disponen en dos planos: uno superficial, formado por los músculos esternohioideos y omohioideos; y otro profundo que comprende el esternotiroideo y el tirohioideo (Ver figuras 6, 9, 10 y 11).

·   Músculo esternohioideo; se origina en el manubrio del esternón y extremo medial de la clavícula. Se inserta en el cuerpo del hioides y es inervado por C1-C3 mediante un ramo del asa cervical. Este desciende el hioides tras su elevación durante la deglución.
·   Músculo omohioideo; se origina en el borde superior de la escápula cercano a la escotadura supraescapular y se inserta en el borde inferior del hioides. Es inervado por C1-C3 mediante un ramo del asa cervical. Su función es descender, retraer y fijar el hioides.
·   Músculo esternotiroideo; se origina en la cara posterior del manubrio del esternón y se inserta en la línea oblicua del cartílago tiroides. Es inervado por C2 y C3 a través de un ramo del asa cervical. Este desciende el hioides y la laringe.
·   Músculo tirohioideo; se origina en la línea oblicua del cartílago tiroides y se inserta en el borde inferior y el asta mayor del hioides. Es inervado por ramos de C1 a través del hipogloso. Este desciende el hioides y por el contrario del esternotiroideo, eleva la laringe.

Bibliografía:
IVES CHATAIN L. Universidad del valle. Cali Colombia y JAIRO BUSTAMANTE. Universidad de Antioquia Medellin, 1986 Addison Wesley Iberoamericana, S.A.

KEITH L. MOORE Y ARTHUR F. DALLEY. Anatomía con orientación clínica. 4ta edición, 2002 editorial panamericana.

FRANK H. NETTER, MD Atlas de Anatomía Humana. 4ta edición, 2007 editorial Elsevier Masson.
PETER H. ABRAHAM, GRAN ATLAS McMINN de Anatomía Humana. Nueva edición, editorial Mosby.
Atlas de Anatomía Humana SOBOTTA. 21a edición, editorial Guanabara Koogan.

martes, 2 de marzo de 2010

La laringe por Daniel Morales

LARINGE

La laringe es el órgano de la fonación y constituye una parte altamente diferenciada del conducto aéreo, está formada por una serie de cartílagos unidos por articulaciones, ligamentos y membranas. Estos cartílagos son movilizados por músculos, algunos de los cuales se encuentran alrededor del conducto aéreo formando los pliegues vocales. Tiene como funciones:

·    Dirigir el aire por la vía respiratoria.
·    Mantener la vía respiratoria abierta y sellarla de manera pasajera.
·    Producir la voz.

SITUACION:
La laringe es un órgano simétrico, impar y superficial situado en la parte media y anterior del cuello, se ubica a la altura de las vertebras C3-C6 y esta proyección es más alta en la mujeres y en niños.

DIMENSIONES:
En el adulto promedio posee alrededor de 4,5 cm de alto, 4 cm de ancho, y 3,5 cm de adelante hacia atrás. Las dimensiones individuales producen las diferencias de la voz, se destaca que entre más angosta sea la laringe, más agudo será el sonido; por ejemplo en la mujeres y niños. La osificación de la laringe empieza de los 20-25 años y termina a los 65 años tiempo en el cual la laringe ya está casi enteramente osificada.

CONSTITUCION ANATOMICA:
El esqueleto laríngeo se compone de cinco cartílagos principales y seis u ocho accesorios, unidos por ligamentos y membranas; además de músculos que los movilizan.

CARTILAGOS:
Dentro de los cartílagos principales se encuentran:
·    Cartílago Tiroideo
·    Cartílago Cricoideo
·    Epiglotis
·    Dos Cartílagos Aritenoideos
De los cartílagos accesorios, se destacan:
·    Dos Corniculados
·    Dos Cuneiformes
·    Dos O Cuatro Sesamoideos

Cartílago Tiroideo:
Está formado por dos laminas cuadriláteras unidas adelante y separadas atrás, formando un ángulo que varia con la edad y el sexo.

Su borde superior presenta en su parte mediana la incisura tiroidea superior, el borde inferior la incisura tiroidea inferior; el borde posterior se expande hacia superior formando el cuerno superior y hacia inferior formando el cuerno inferior, este ultimo presenta una carilla articular para el cartílago cricoides y el borde anterior forma la prominencia laríngea.
En sus caras los tubérculos superior e inferior se sitúan en la cara anterolateral, y en ángulo entrante de tiroides se encuentra en la cara posteromedial.

FIGURA 3 LATARJET-RUIZ LIZARD, anatomía humana.

En este cartílago se puede distinguir un arco que es anterior y lateral y una placa, o lamina que es posterior.
- Cara Lateral O Externa: se observa en ella, adelante, la saliente mediana del tubérculo cricoideo; en la unión del arco y de la placa se encuentra una pequeña eminencia que presenta una faceta articular plana, que se articula con el cuerno inferior del cartílago tiroideo.
- Cara Medial O Interna: la placa o lamina cricoidea presenta una cara posterior con una cresta sobre la línea media llamada la cresta mediana a cada lado de la cual se insertan los músculos cricoaritenoideos posteriores. En su borde superior, presenta una superficie articular de forma elíptica para la base del cartílago aritenoides.
Cartílago epiglotis:

Su parte inferior, afinada está situada en el ángulo entrante del cartílago tiroideo mientras que su extremidad superior sobrepasa, el nivel del hueso hiodes hacia superior.
- Cara Anterior: Situada por detrás de la lengua, esta tapizada por la mucosa lingual que forma tres pliegues glosoepigloticos, entre los cuales se limitan dos fosas glosoepiglotivas o valleculas; a nivel e inferior al hueso hiodes responde a la concavidad de este y al paquete adiposo preepiglotico que lo separa de la membrana tirohiodea.
- Cara Posterior: es cóncava en sentido transversal y convexa verticalmente. Lisa en su parte mediana, sus partes laterales presentan numerosas depresiones originadas por las glándulas de la mucosa laríngea que tapiza esta cavidad.

- Cara Anterior: presenta una cresta de concavidad medial llamada cresta arqueada que se prolonga hacia cefálico y medialmente en donde presenta una saliente, el colliculus, inferior y medial a la cresta arqueada hay una depresión, la fóvea triangular en al cual se puede encontrar mas glandular. Inferior a la fóvea triangular se observa otra depresión, la fóvea oval donde se fijan las fibras mediales del musculo tiroaritenoideo.
- Cara posterior: el ápice dirigido superomedialmente, se articula con el cartílago corniculado. En la base el cartílago presenta una faceta que se articula con la faceta del borde superior de la placa cricoidea.
En la base encontramos dos salientes que la prolongan lateralmente, la primera prolongación se da en sentido anteromedial y corresponde al proceso vocal en el cual se inserta, medialmente el ligamento tiroaritenoideo inferior y lateralmente el musculo tiroaritenoideo un fascículo profundo; la otra prolongación es posterolateral que corresponde a el proceso muscular en el cual se inserta el musculo cricoaritenoideo posterior y lateral.
Hay que tener muy en cuenta los cartílagos accesorios pues tienen que ver y son demasiado importantes en la articulación de la laringe.

MUSCULOS DE LA LARINGE:

Los músculos de la laringe, llevan el nombre de sus inserciones proximal y distal:

Músculo cricotiroideo:

Tiene forma triangular y está situado en la parte ventral de la laringe, separado del musculo heterolateral por el ligamento del mismo nombre.
Su origen:
·    cara anterolateral del arco del cartilago cricoideo.
Su inserción:
·    Borde inferior y cara interna de la lámina del tiroides
·    Borde anterior del cuerno inferior del tiroides
Su acción:
·    Tensor y aductor de los pliegues vocales
·    Mantener abierta la glotis durante la respiración.

Musculo Cricoaritenoideo Posterior:

FIGURA 7 FRANK H. NETTER, MD Atlas de anatomía humana. 4ta edición, 2007 Ed. Elsevier Mansson

Es triangular y cubre la lamina cricotiroidea.
Su origen:
·    cara posterior de la lámina del cartílago cricoideo.
Su inserción:
·    Proceso muscular del aritenoides.
El musculo ceratocricoideo son unas fibras que a veces se extienden de este musculo.
Su acción:     Tensor y abductor de los pliegues vocales

Musculo Cricoaritenoideo lateral:

Es de forma oblonga y está situado por dentro de la lámina del tiroideo.
Su origen:
·    Borde superior del anillo del cartílago cricoideo.
Su inserción:
·    Proceso muscular del aritenoides
Su acción:
·    Aductor de los pliegues vocales
Musculo tiroaritenoideo
Es de aspecto laminar y situado lateralmente al pliegue vocal
Su origen:
·    Parte inferior del a cara posterior del ángulo de unión de las laminas del tiroideo

Su inserción:
·    Cara anterolateral del aritenoideo
Su acción:
·    Relajador y aductor de los pliegues vocales
Musculo Vocal:
Se fusiona muy a menudo con las fibras mediales del tiroaritenoideo.
Su origen:
·    Cara posterior del angulo de unión de las laminas del cartílago tiroideo
Su inserción:
·    Proceso vocal del aritenoideo

Su acción:
· Tensor de los pliegues vocales

Musculo Tiroepiglotico:
Representa fibras del del tiroaritenoideo que se prolongan en el pliegue ariepiglotico.

Su origen:
· Cara posterior del angulo de unión de las laminas del tiroideo
Su inserción:

· Borde lateral de la epiglotis
Su acción:
· Dilatador del adito laríngeo.
Los musculos: aritenoideo trasverso y oblicuo son constrictores el primero del la parte posterior de la rima de la glotis y el segundo del adito laríngeo y las fibras de este ultimo forman el musculo ariepiglotico

VASOS Y NERVIOS:
La irrigación arterial de la laringe se dispone de la siguiente manera:

FIGURA 7 FRANK H. NETTER, MD Atlas de anatomía humana.
4ta edición, 2007 Ed. Elsevier Mansson

Las venas son concomitantes de las arterias y desembocan, las superiores, en la vena tiroidea superior y la yugular interna, las inferiores en la vena tiroidea inferior y vena braquiocefálica

L a inervación proviene de los nervios laríngeos. El nervio laríngeo superior se divide por encuma del hueso hiodeo en ramos interno y externo. El ramo interno desciende en compañía de la arteria laríngea superior, atraviesa la membrana tirohiodea, y se distribuye en la túnica mucosa por encima del pliegue vocal y termina emitiendo un ramo comunicante con el nervio laríngeo inferior. El ramo externo del laríngeo superior desciende por detrás de la laringe, sobre el constrictor inferior de la faringe y en compañía de la arteria tiroidea superior llega hasta el musculo cricotiroideo y lo inerva.

El nervio laríngeo inferior es la parte terminal del nervio laríngeo recurrente, llega a la laringe inferior al constrictor inferior, en compañía de la arteria laríngea inferior entra a la laringe por detrás de la articulación cricotiroidea e inerva los musculos restantes de la laringe y la túnica mucosa por debajo del pliegue vocal, y termina emitiendo un ramo comunicante con el ramo interno del laríngeo superior