Mediastino superior por Jimena Monsalve

MEDIASTINO SUPERIOR

El mediastino se define como un espacio virtual ubicado entre las dos cavidades pulmonares y es el compartimiento central de la cavidad torácica, se encuentra recubierto a ambos lados por la pleura parietal, la cual es muy elástica al igual que los pulmones y  junto con el tejido conjuntivo que sostiene las estructuras que este contiene, le permite adaptarse a los cambios de volumen y presión  que sufre la cavidad torácica durante la respiración.
El mediastino se extiende desde el orificio torácico superior hasta el diafragma y desde el esternón y los cartílagos costales anteriormente hasta los cuerpos de las vertebras torácicas posteriormente. El mediastino se divide en:
·    Mediastino superior
·    Mediastino inferior           
§    Mediastino anterior
§    Mediastino medio
§    Mediastino posterior

MEDIASTINO SUPERIOR
Se extiende entre dos planos; uno superior y oblicuo que va desde la incisura yugular del esternón hasta el VII proceso espinoso cervical y otro inferior horizontal que se dirige desde el ángulo esternal al borde inferior de la IV vertebra torácica.
Contiene las siguientes estructuras:
·    El timo
·    Las venas braquiocefálicas
·    VCS
·    El arco de la aorta con sus raíces:
§    Tronco braquiocefálico
§    A. Carótida común
§    A. Subclavia Izquierda
·    Nervios vago y frénico
·    Plexo nervioso cardíaco
·    Nervio laríngeo recurrente izquierdo
·    Tráquea
·    Esófago
·    Conducto torácico
·    Músculos prevertebrales
TIMO
Es un órgano linfático primario que se forma a partir de la fusión de dos divertículos endodérmicos que se originan de la parte ventral del 3 arco faríngeo es decir de la bolsa faríngea; está compuesto por dos lóbulos laterales asimétricos que se hallan unidos por tejido conectivo que a su vez envuelve todo el timo, al nacer el timo tiene un color rosado que se va volviendo amarillo a medida que es reemplazado por tejido graso, luego del nacimiento crece con rapidez y alcanza su máximo desarrollo en la pubertad alcanzando a pesar 40g, posteriormente en la edad adulta comienza a involucionar. Está irrigado por abundantes arterias anteriores de las arterias torácicas internas y  por las tiroideas inferiores, las venas drenan a la vena braquiocefálica izquierda, tiroidea inferiores y venas torácicas internas.
Se encuentra anterior y lateral a la tráquea, posterior a los músculos esternohiodeo y esternotiroideo, la porción torácica está recubierta por el manubrio y cuerpo del esternón y en la porción profunda se encuentra el arco aórtico con sus ramos arteriales.

VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS
Son dos gruesos troncos que sitúan a cada lado de la raíz del cuello y que se forma por la unión de la vena yugular interna y la subclavia del lado correspondiente posterior a la extremidad medial de  la clavícula.
La vena braquiocefálica derecha mide 3 cms de longitud y desciende anteriormente y a la derecha del tronco arterial braquiocefálico, medialmente al nervio frénico, pleura y pulmón derecho.
La vena braquiocefálica izquierda es mucho más larga  aproximadamente 6cms, desciende horizontalmente hacia la derecha posteriormente a la mitad superior del manubrio del esternón y la extremidad medial del 1 cartílago costal donde se une como la vena heterolateral. Posteriormente se relaciona con la arteria subclavia y carótida común izquierda y el tronco braquiocefálico. Anteriormente a esta se encuentra el timo y los músculos esternotiroideo y esternohioideo.
Las venas braquiocefálicas recibe sangre proveniente de la  vena tiroidea inferior, vena vertebral, vena occipital, vena vertebral superior, vena cervical profunda, la vena vertebral accesoria, las venas torácicas internas, la vena intercostal suprema, vena intercostal superior izquierda, además de recibir la linfa del conducto torácico en el ángulo venoso izquierdo y la linfa del conducto linfático derecho en el ángulo  venoso derecho.
VENA CAVA SUPERIOR
Vena que recibe toda la sangre de la porción supra diafragmática  del cuerpo, excepto los pulmones y el corazón. Se forma por la unión de las dos venas braquiocefálicas a nivel del borde inferior del 1 cartílago costal derecho y desciende verticalmente arqueada a la derecha sobre la aorta ascendente y desemboca en la porción superior del atrio derecho a nivel del 3 cartílago costal derecho. Anterolateralmente se relaciona con la pleura y pulmón derecho, posteriormente se relaciona con la raíz de la arteria pulmonar derecha y la tráquea. Lateralmente se relaciona con el nervio frénico.
Recibe la vena ácigos, algunas pericardicas y mediastinales.   


ARCO DE LA AORTA
También denominado cayado de la aorta, es la continuación de la aorta ascendente a la altura del borde superior de la segunda articulación esternocostal derecha, asciende hacia  la izquierda anterior a la bifurcación de la tráquea y luego desciende hacia atrás lateralmente a esta y el esófago hasta la cara lateral izquierda del cuerpo de la cuarta vertebra torácica, donde se continua como la aorta descendente.
La porción lateral izquierdo está relacionada con los nervios vago y frénico izquierdos, entre los que se encuentran también el ramo cardiaco superior del  simpático izquierdo y la vena  intercostal superior izquierda, la cara posterior se relaciona de adelante hacia atrás con el nervio recurrente izquierdo el cual se dobla debajo de la aorta, el plexo cardiaco, la tráquea, el esófago y la Columna vertebral. En la porción superior de la convexividad emergen el tronco braquiocefálico, la carótida común y la arteria subclavia izquierda, en la porción inferior del arco se relación con la bifurcación del tronco pulmonar, la raíz del bronquio izquierdo y el conducto arterioso. 
TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO
 Se origina de la porción inicial del arco aórtico a la altura del 2 cartílago costal derecho asciende oblicuamente hacia atrás y a la derecha posterior a la articulación esternoclavicular derecha donde se divide en carótida común derecha y subclavia derecha. Se encuentra posterior a la vena braquiocefálica izquierda y el timo, está separada del manubrio esternal por los músculos esternohioideo y esternotiroideo y guarda relación con la tráquea en la porción posterior, a la derecha vena braquiocefálica derecha y VCS, a la izquierda con restos del timo y el origen de la carótida común izquierda. Puede en ocasiones originar  la arteria Ima.
Arteria Carótida común izquierda
Se origina de la porción más elevada del arco aórtico  posterior y a la izquierda del tronco braquiocefálico, es el segundo ramo del arco, emerge detrás del manubrio esternal y asciende anterior a la tráquea para luego continuar ascendiendo al lado izquierdo de ella, se introduce en el cuello posterior a la articulación esternoclavicular izquierda.
Se relaciona anteriormente con el timo, vena braquiocefálica izquierda, posteriormente además de la tráquea con el esófago, nervio laríngeo recurrente y conducto torácico, hacia el lado izquierdo con los nervios frénico y vago del mismo lado
Arteria subclavia izquierda
Es el tercer ramo del arco aórtico, se origina en la región posterior del mismo y de la carótida común izquierda, asciende lateral a la tráquea, el nervio laríngeo recurrente, el esófago y conducto torácico hasta que se dirige al borde medial del musculo escaleno anterior donde se hace posterior a este. Se arquea en la cúpula pleural y se relaciona en la región posterior con el ápex pulmonar izquierdo y el ganglio cervical inferior.
NERVIO VAGO
Los nervios vagos luego de salir del bulbo raquídeo descienden verticalmente por la cara posterolateral del cuello dentro de la vaina carotidea hasta que ingresan en el mediastino superior  posterior a la articulación esternoclavicular.
El nervio vago derecho desciende entre la porción preescalenica de la arteria subclavia y el ángulo yugulosubclavio, mientras que el nervio vago izquierdo pasa posterior a la vena braquiocefálica izquierda entre la carótida común y la arteria subclavia posterior a la vena braquiocefálica izquierda
Ya dentro del tórax el n. vago derecho desciende lateral a la tráquea, anterior a la arteria subclavia derecha donde origina el nervio laríngeo recurrente, cruza medialmente el arco de la vena ácigos, y pasa posterior a la vena cava superior, vena braquiocefálica derecha y raíz del pulmón donde se disocia para formar el plexo pulmonar junto con ramos del tronco simpático, luego abandona el plexo como un solo nervio y da ramos para formar el plexo nervioso cardiaco y el plexo nervioso esofágico.
El nervio vago izquierdo desciende a lo largo del borde lateral de la carótida común izquierda, alcanza el lado izquierdo del  arco aórtico y en este lugar se halla medial con respecto al nervio frénico que se encuentra separado del vago por la arteria torácica interna, a este nivel luego de trazar una curva por el borde inferior del arco aórtico origina el nervio laríngeo recurrente izquierdo, el cual pasa lateral al ligamento arterioso y asciende por un surco posterior a la traque y anterior al esófago para inervar los músculos de la laringe excepto el musculo cricotiroideo, el nervio laríngeo recurrente en su ascenso emite también ramos traqueales, esofágicos y ramos cardiacos torácicos.
Luego el n. vago discurre posterior a la raíz del pulmón izquierdo y de la misma manera que el nervio heterolateral contribuye a la formación del plexo pulmonar, cardiaco y esofágico.
NERVIO FRÉNICO
Se origina por una raíz principal del cuarto nervio cervical y por dos raíces adicionales de los nervios 3 y 5 cervical en la parte superior del borde lateral del escaleno anterior y se dirige hacia abajo y medialmente, el nervio frénico derecho entra al mediastino superior entre la arteria subclavia y el origen de la vena braquiocefálica, cruza la arteria torácica interna y desciende acompañado de la arteria pericardiofrenica, el nervio frénico derecho desciende lateral a la vena braquiocefálica, vena cava superior y atrio derecho entre el pericardio fibroso y la pleura mediastinal  hasta llegar al diafragma el cual perfora cerca del hiato de la cava.
El nervio frénico izquierdo desciende entra la carótida común y la arteria subclavia izquierda, cruza el borde izquierdo del arco de la aorta y se halla lateral al nervio vago y desciende por el borde izquierdo de la auricula y ventrículo izquierdo hasta que  perfora el diafragma un poco posterior al ápex del corazón. Tanto el nervio frénico izquierdo como el derecho discurren anterior a las raíces pulmonares y descienden acompañados de la arteria pericardiofrenica.

PLEXO CARDIACO
Conjunto de nervios autónomos que inervan el corazón formando dos plexos uno superficial y otro profundo conformados así:
La parte profunda yace posterior al arco de la aorta anterior a la bifurcación de la aorta y anterior a la bifurcación del tronco arterial. Recibe los nervios cardiacos cervicales del simpático y los ramos cardiacos de los nervios vagos que no pertenecen al plexo superficial.
La parte superficial ubicada inferior al arco de la aorta y anterior a la arteria pulmonar derecha, presenta un pequeño ganglio cardiaco situado a la derecha del ligamento arterioso. Recibe el nervio cardiaco superior cervical izquierdo del simpático y los ramos cardiacos cervicales inferiores del nervio vago izquierdo, además da ramos a la parte profunda para formar los plexos coronarios que acompañan las arterias homónimas, proveen nervios al atrio y ventrículo correspondiente en inervan el sistema cardionector.

TRÁQUEA
Desciende por el cuello para entrar al torax  inclinándose a la derecha del plano medio anterior al esófago y posterior a las venas tiroideas inferiores, la vena braquiocefálica izquierda, al tronco braquiocefálico y terminando posterior al arco aórtico a nivel del ángulo esternal donde se bifurca en bronquio derecho e izquierdo.
Se relaciona a la derecha con el arco de la vena ácigos, el nervio vago derecho y la pleura mediastinal, a la izquierda se encuentra relacionado anterolateralmente con el arco de la aorta contorneado por el nervio laríngeo recurrente izquierdo la arteria subclavia y la pleura mediastinal del mismo lado.
ESÓFAGO
Es un conducto fibromuscular que va desde la faringe hasta el estomago y que ingresa en el mediastino superior entre la tráquea y los cuerpos vertebrales de T1 hasta T4, inicialmente desciende inclinado hacia la izquierda pero luego es desplazado al plano medial por el arco aórtico. Se relaciona anteriormente con la tráquea, la raíz del bronquio izquierdo y el pericardio del atrio izquierdo, posteriormente se hallan las arterias intercostales posteriores derechas, vena hemiácigos, hemiácigos accesoria, conducto torácico y la aorta torácica, hacia el lado izquierdo esta cruzado por el arco aórtico y se relaciona inicialmente con el borde derecho de la aorta torácica que luego se torna posterior. A la derecha es cruzado por la vena ácigos a nivel de T6,  y se relaciona con la pleura derecha.
CONDUCTO TORÁCICO
Es un conducto que se encarga de drenar toda la linfa proveniente de los miembros inferiores, cavidad pélvica, cavidad abdominal, miembro superior izquierdo y lado izquierdo de la cabeza y cuello. Se origina en la cisterna del quilo situándose anterior a las últimas 6  vertebras torácicas asciende entre la aorta torácica y la vena ácigos hasta el 4 o 5 cuerpo vertebral torácico donde cruza a la izquierda detrás del esófago y asciende al mediastino superior para drenar al ángulo yugulosubclavio izquierdo.
MUSCULOS PREVERTEBRALES
También llamados los músculos vertebrales anteriores y laterales, se encuentran situados posteriores a la capa prevertebral de la fascia cervical  y solo llega hasta el mediastino superior:
Musculo longo del cuello: el cual se extiende desde el tubérculo anterior del atlas hasta el cuerpo de la 3ra vertebra torácica. Tiene forma de triangulo isósceles y esta conformado por 3 porciones que corresponden a los 3 trigonos
Parte oblicua superior:
Origen: tubérculos anteriores de los procesos tranversos de cIII a CV
Inserción: tubérculo del arco anterior del atlas
Parte oblicua inferior:
Origen: cara anterior de los cuerpos vertebrales de TI a TIII
Inserción: tubérculos anteriores de los procesos transversos de CV a C VIII

Parte vertical:
Origen: cuerpos de las vertebras C V a T III
Inserción: cuerpos de las vertebras de C II a C IV

TRÁQUEA
Desciende por el cuello para entrar al torax  inclinándose a la derecha del plano medio anterior al esófago y posterior a las venas tiroideas inferiores, la vena braquiocefálica izquierda, al tronco braquiocefálico y terminando posterior al arco aórtico a nivel del ángulo esternal donde se bifurca en bronquio derecho e izquierdo.
Se relaciona a la derecha con el arco de la vena ácigos, el nervio vago derecho y la pleura mediastinal, a la izquierda se encuentra relacionado anterolateralmente con el arco de la aorta contorneado por el nervio laríngeo recurrente izquierdo la arteria subclavia y la pleura mediastinal del mismo lado.
ESÓFAGO
Es un conducto fibromuscular que va desde la faringe hasta el estomago y que ingresa en el mediastino superior entre la tráquea y los cuerpos vertebrales de T1 hasta T4, inicialmente desciende inclinado hacia la izquierda pero luego es desplazado al plano medial por el arco aórtico. Se relaciona anteriormente con la tráquea, la raíz del bronquio izquierdo y el pericardio del atrio izquierdo, posteriormente se hallan las arterias intercostales posteriores derechas, vena hemiácigos, hemiácigos accesoria, conducto torácico y la aorta torácica, hacia el lado izquierdo esta cruzado por el arco aórtico y se relaciona inicialmente con el borde derecho de la aorta torácica que luego se torna posterior. A la derecha es cruzado por la vena ácigos a nivel de T6,  y se relaciona con la pleura derecha.
CONDUCTO TORÁCICO
Es un conducto que se encarga de drenar toda la linfa proveniente de los miembros inferiores, cavidad pélvica, cavidad abdominal, miembro superior izquierdo y lado izquierdo de la cabeza y cuello. Se origina en la cisterna del quilo situándose anterior a las últimas 6  vertebras torácicas asciende entre la aorta torácica y la vena ácigos hasta el 4 o 5 cuerpo vertebral torácico donde cruza a la izquierda detrás del esófago y asciende al mediastino superior para drenar al ángulo yugulosubclavio izquierdo.
MUSCULOS PREVERTEBRALES
También llamados los músculos vertebrales anteriores y laterales, se encuentran situados posteriores a la capa prevertebral de la fascia cervical  y solo llega hasta el mediastino superior:
Musculo longo del cuello: el cual se extiende desde el tubérculo anterior del atlas hasta el cuerpo de la 3ra vertebra torácica. Tiene forma de triangulo isósceles y esta conformado por 3 porciones que corresponden a los 3 trigonos
Parte oblicua superior:
Origen: tubérculos anteriores de los procesos tranversos de cIII a CV
Inserción: tubérculo del arco anterior del atlas
Parte oblicua inferior:
Origen: cara anterior de los cuerpos vertebrales de TI a TIII
Inserción: tubérculos anteriores de los procesos transversos de CV a C VIII

Parte vertical:
Origen: cuerpos de las vertebras C V a T III
Inserción: cuerpos de las vertebras de C II a C IV

BIBLIOGRAFIA

1.    CHATAIN L. IVES  y BUSTAMANTE B. JARIO. Anatomía macroscópica funcional y clínica. Adisson- wesley iberoamericana S.A edición 1986.
2.    MOORE L. KEITH Y DALLEY F. ARTHUR. Anatomía con orientación clínica. Cuarta edición.