Tráquea y bronquios por Cesar Augusto Rojas

TRAQUEA Y BRONQUIOS
La Tráquea es un conducto semirrígido, fibromusculocartilaginoso  por el cual circula el aire inspirado y espirado. Es la continuación de la laringe  y termina por abajo bifurcándose en 2 bronquios: bronquio principal derecho  y bronquio principal izquierdo, los cuales se ampliaran  en el desarrollo del texto.
Extensión y forma
La  tráquea se extiende  desde la parte anterior del cuello, por debajo del cartílago cricoideo   y su terminación se proyecta: adelante en el ángulo esternal, unión del manubrio con el  cuerpo esternal, hacia atrás en el disco intervertebral entre T4 y T5. Desde aquí desciende ligeramente oblicua  hacia atrás.  Pasa por detrás  del borde superior  del manubrio esternal, donde se hace intratoracica, situada en el mediastino superior. Termina  por bifurcación a 1 cm  a la derecha  de la línea media en: el bronquio principal  derecho, casi  vertical,  que parece continuar la dirección  de la tráquea; el bronquio principal izquierdo es más largo y casi horizontal en su  trayecto mediastinico.
Su longitud aproximada es de 15 cm en el vivo  y 12 cm en el cadáver por perdida de elasticidad.
El calibre en el adulto vivo  es de 11mm para el diámetro anteroposterior  y de 12.5 mm para el transversal; en el cadáver esta considerablemente aumentado. En el niño,  durante el primer año, el diámetro transversal no excede  de 3 mm  y en los años  siguientes aumenta paulatinamente, de tal manera que en la infancia el diámetro expresado en milímetros corresponde a la edad contada en años.
Constitución anatómica
Un corte transversal de la tráquea muestra los diferentes planos que la constituyen.

PLANO FIBROMUSCULAR
·    Cartílagos traqueales.
Forman el esqueleto semirrígido del conducto. Por lo general se los denomina anillos. En realidad de se trata de “arcos” ampliamente abiertos atrás, convexos adelante. Se cuentan de 15 a 20 en el hombre. Su forma es muy variable: algunos son regulares con bordes paralelos y extremidades posteriores idénticas; muchos son irregulares con desdoblamiento, uniones intercartilaginosas, con placas más o menos anchas.
En la parte inferior, en el origen de los bronquios, el armazón cartilaginoso dispone de un refuerzo, la Carina traqueal; es un cartílago en forma de Y invertida, cuya rama sigue el borde inferior de los bronquios principales. La rama vertical hace saliente en la luz traqueal, en la forma de una media luna anteroposterior, esta levanta la mucosa y levanta allí la mucosa traqueal.

·    Membrana Fibrosa
Es discontinua hacia adelante y a los lados, entre los anillos cartilaginosos. Arriba constituye la membrana cricotraqueal. Atrás es continua y se presenta como un plano horizontal que reúne la línea festoneada de los cartílagos traqueales.

·    Musculo traqueal
Está formado por una lámina de fibras musculares lisas, transversales u oblicuas. Se lo encuentro en la parte posterior de la tráquea, interpuesto entre la membrana fibrosa y la mucosa.
PLANO MUCOSO
 La mucosa tapiza el interior de la tráquea. Es lisa, regular, levantada por los cartílagos. Es de tipo respiratorio con glándulas mucosas y cilias vibrátiles.

CONFIGURACION EXTERNA
·    Cara anterior y Lateral
Marcadas por la sucesión de los cartílagos traqueales y los ligamentos anulares que los unen.  No existe límite entre la cara anterior y las caras laterales.




·    Cara posterior
Separada de las caras laterales por los bordes derecho e izquierdo. Cada uno constituye una línea festoneada marcada por la sucesión de las extremidades posteriores de los arcos cartilaginosos.  Entre estos bordes, la membrana fibromuscular posterior, esta tendida plana durante el reposo, convexa cuando se hacen esfuerzos con la glotis cerrada.
Relaciones
Según las dos regiones que atraviesa la tráquea, se distinguen:
·    Relaciones cervicales

Entre el borde inferior del cartílago cricoides y el borde superior del manubrio esternal, la tráquea, superficial, ocupa la región infrahioidea mediana.
Cara anterior
Para alcanzarla es necesario atravesar los siguientes planos:
-    Piel: que cubre una capa de tejido céluloadiposo y al musculo platisma.
-    Hoja superficial de la fascia cervical: Tendida transversalmente desde un músculo esternocleidomastoideo hasta el otro, esta desdoblada arriba del manubrio esternal, donde limita el espacio supraesternal.
-    Hoja pretraqueal de la fascia cervical: fusionada con la precedente en la línea media (línea blanca infrahioidea) y tendida en forma transversal de un musculo omohioideo al otro. Envuelve a ambos lados a los músculos esternohioideo y a los esternotiroideos,  más profundos.
Istmo de la glándula tiroides
Aplicado a la tráquea, permite dividir las relaciones de esta cara en tres niveles
-    Supra ístmico: interpuesto entre el borde superior del istmo, con el lóbulo piramidal de la tiroides y el borde inferior del cartílago cricoides.
-    Ístmico:    en el istmo dela glándula cubre aquí los cartílagos traqueales 2, 3 y 4. Entre el istmo y la tráquea, el plexo venoso tirotraqueal adhiere íntimamente a la parte mediana   de a cara anterior de la tráquea, por los tractos fibrosos dependientes de la vaina peritiroidea: ligamento medio.
-    Infra ístmico: es un nivel muy vascular que contiene arterias: arco infra ístmico (anastomosis entre las arterias inferiores y a veces la tiroidea ima). Un plexo venoso infra ístmico   de donde parten las venas tiroideas inferiores.
Caras Laterales
Están en contacto inmediato con los lóbulos laterales de la glándula tiroides, contenidos juntamente con la tráquea en la vaina visceral del cuello. Esta adhiere aquí a la vaina propia.  En la glándula tiroides sigue así a la tráquea en sus movimientos. En la cara posterior de estos lóbulos, en relación con la tráquea se encuentra las glándulas paratiroideas inferiores. Detrás y lateralmente los nervios laríngeos recurrentes.
Ambos nervios laríngeos recurrentes están acompañados por la arteria laríngea inferior y ganglios linfáticos. Más allá de la glándula tiroides,   la tráquea esta en relación con  la región esternocleidomastoidea, de la cual constituye, junto con el esófago, la pared medial. El eje vasculonervioso carotideo se halla detrás y lateral a la tráquea.

Cara posterior
Está en contacto inmediato con el esófago cervical, cuyo borde izquierdo la sobrepasa lateralmente. Los dos conductos están contenidos en la misma vaina visceral, pero separados por sus vainas propias. La tráquea se moviliza junto con el esófago, sobre el plano prevertebral por intermedio del tejido conjuntivo retro esofágico.

·    Relaciones Torácicas

El segmento torácico de la traquea comprende tres partes:
-    Entrada en el Tórax: la tráquea es perpendicular al plano del orificio torácico superior. Se separa de manera progresiva de los planos anteriores. Acompañada atrás por el esófago, tiende a seguir la oblicuidad de la columna vertebral. Se halla encuadrado aquí, el vestíbulo mediastinico por la vertiente interna   de las dos cúpulas pleurales, tapizadas por la fascia, de las cuales las separan los grandes vasos de la base del cuello, situados adelante y lateralmente.
Traque Torácica propiamente dicha
Está situada en el mediastino superior, hasta debajo del arco aórtico.  
·    Relaciones anteriores:
La tráquea hacia abajo, se separa cada vez más del plano esternal. Entre la cara profunda del hueso y el conducto aéreo se interpone: el tejido de la celda tímica, la vena braquiocefálica izquierda, el arco aórtico, la carótida común izquierda y la arteria tiroidea ima.

·    Relaciones laterales:
Son diferentes en la derecha y la izquierda.
Derecha: en la tráquea es visible en casi toda su extensión, a través de la pleura mediastinica derecha. Sin embargo, muchos elementos se relacionan aquí  con la tráquea de cerca o de lejos.  Arriba: el tronco braquiocefálico, que se ha hecho lateral, se bifurca en la base del cuello. El nervio vago derecho cruza en forma de X la cara lateral derecha de la tráquea. Abajo: el arco de la vena ácigos cruza esta cara pasando por arriba del bronquio principal derecho. Adelante y a la derecha, la vena cava superior y el nervio frénico están separados de la tráquea por los ganglios para traqueales derechos. A la izquierda, la cara lateral de la tráquea se halla separada de la pleura mediastinica por vasos voluminosos.  En efecto, se interpone: arriba la arteria carótida común, laterotraqueal y la arteria subclavia izquierda; abajo el arco aórtico rechaza el conducto aéreo hacia la derecha. Estos vasos están cruzados a la izquierda por el tronco de las venas intercostales   superiores, cuya situación es muy variable.

·    Relaciones posteriores:
La tráquea esta siempre en contacto con el esófago que la sobrepasa a la izquierda.
En el ángulo traqueoesofagico izquierdo, el nervio laríngeo recurrente izquierdo aparece debajo del arco aórtico y asciende verticalmente en este ángulo flaqueado por ganglios linfáticos que acompañan al nervio laríngeo recurrente


Bifurcación traqueal.
Está constituida por la terminación de la tráquea y su división bronquial, lo que constituye el elemento principal de la “región termino traqueal”.
La división traqueal no es simétrica: en el mediastino, el bronquio principal derecho se aparta 20º  del eje vertical, mientras que el izquierdo es casi horizontal (mayor de 35º). Sus calibres son distintos; el derecho es 1 a 2 mm más ancho.
Situado profundamente en el mediastino se relaciona,   adelante con el arco aórtico, en contacto con el cual pasa el nervio cardiaco torácico. Atrás el esófago, desviado a la izquierda, se ubica por detrás del comienzo del bronquio principal izquierdo.
A la derecha: el arco de la vena ácigos describe una curva con doble concavidad: medial, sobre la parte inferior de la tráquea, e inferior sobre el origen del bronquio principal derecho.
A la izquierda el arco aórtico se aplica en un ángulo superior del origen del bronquio principal izquierdo  contra la parte más inferior de la tráquea.
Abajo: la bifurcación traqueal se relaciona con el saco fibroso del pericardio, que oculta la bifurcación del tronco pulmonar, la arteria pulmonar derecha, así como la aurícula izquierda.  En el ángulo de separación de los bronquios principales contenidos entre las dos hojas separadas de la vaina propia de la tráquea, se encuentran los ganglios linfáticos traqueo bronquiales inferiores.             

VASCULARIZACION E INERVASION
·    Arterias

Las arterias de la tráquea proceden de las arterias tiroideas inferiores y superiores, también las bronquiales y las torácicas internas.


·    Venas

Las siguen el sentido inverso la misma dirección que las arterias submucosas; emergen atravesando la membrana traqueal, se disponen en dos corrientes verticales que terminan en las venas tiroideas, esofágicas, mediastinicas, en la vena ácigos o en sus tributarias. Siguen en sentido inverso la misma dirección de las arterias.


·    Linfáticos

Después de haber atravesado la vaina propia, los vasos linfáticos se vuelcan en numerosos ganglios que rodean la tráquea: traqueobronquiales inferiores abajo, paratraqueales derechos y recurrentes izquierdos.
·    Nervios

La inervación consiste  en fibras viscerales y aferentes. Las fibras parasimpáticas preganglionares son ramos traqueales de los nervios vagos y laríngeos inferiores, establecen sinapsis con las células ganglionares intramurales y conducen estímulos que determinan la contracción de la musculatura lisa o la secreción glandular. Las fibras simpáticas posganglionares, procedente de los cuatro primeros segmentos medulares torácicos, ejercen una acción antagónica a las anteriores, dilatando la tráquea y disminuyendo la secreción glandular. Las fibras aferentes, profusamente distribuidas en la mucosa, siguen las vías de los nervios vagos; la mucosa de la tráquea, es sumamente sensible a los estímulos irritativos que provocan la tos y el dolor.         


Continuando con los  bronquios, sabemos  que los principales  se extienden  de  la bifurcación de la tráquea al hilio del pulmón correspondiente.   Y  se divide en:
Bronquios principales  y segméntales

El bronquio principal derecho es más corto, más vertical y de mayor calibre que el izquierdo; su longitud aproximada es de 2.5cms. A consecuencia de estas características, los cuerpos extraños de las vías respiratorias se alojan de preferencia en el, pasa posterior de la vena cava superior y está cruzado por el arco de la vena ácigos que pasa sobre él para desembocar por delante de la vena cava superior. Al dirigirse hacia el hilio pulmonar, el bronquio principal derecho origina una primera ramificación, el bronquio lobar superior, y al entrar en el hilio se divide en bronquio lobar medio y bronquio lobar inferior.
Bronquio principal izquierdo es más largo, más horizontal y de menor calibre que el derecho; tiene una longitud de 5cms. Pasa anterior al esófago, inferior al arco aórtico que lo cruza para dirigirse posterior y a la izquierda. En el hilio pulmonar se dirige en bronquio lobar superior y bronquio lobar inferior.
Cada uno de los bronquios lobares se dividirá a su vez en bronquios segméntales, que airean cada uno un aérea especifica del pulmón, llamado segmento broncopulmonar. Esta distribución  se hace de acuerdo con el siguiente esquema:
Bronquio principal derecho
·    Bronquio lobar superior

Se origina en la cara superolateral del bronquio principal, al borde derecho de la tráquea  se dirige lateralmente algo oblicuo  hacia arriba y anterior, para penetrar en la parte alta del hilio en el lobo superior del pulmón. Mide, término medio, de 10 a 12 mm de longitud   y de 10 a 11 mm de diámetro.
En el hilio del lobo superior se divide en tres ramas:
1.    Bronquio segmental  apical: se dirige hacia arriba y algo hacia atrás. sus principales ramificaciones son: medial, superior  y lateral.
2.    Bronquio segmental posterior: tiene una dirección oblicua posterior, superior y lateral. Termina originando una rama medial, una posterior y una lateral.
3.     Bronquio segmental anterior: se dirige anterior, a la derecha e inferior. sus principales ramas son: medial, posterior y lateral. 

·    Bronquio lobar medio
Se origina de la cara anterolateral del bronquio principal, en el interior del hilio pulmonar, determinando el nivel inferior  del denominado bronquio intermedio. Termina bifurcándose en dos bronquios segmentarios:
1.    Bronquio segmental lateral: se origina en la car lateral del bronquio del lobo medio y se dirige lateralmente algo abajo y  adelante.
2.    Bronquio segmental medial: se dirige inferior y medialmente, paralelo ala fisura horizontal, termina bifurcándose en una rama inferior  y otra superior.

·    Bronquio lobar inferior
Prácticamente no existe el bronquio  lobar inferior con las características del lobo, superior  y medio.  Se designa así  al bronquio principal del pulmón derecho después de que este ha originado el bronquio lobal medio, antes de profundizarse en el parénquima del lobo inferior, por su cara interlobar, donde da origen a varias ramas. En efecto, su primera colateral segmentaria (apical del lobo inferior). Se origina en la cara posterior del bronquio principal en la parte del bronquio principal en la parte mas baja del “bronquio intermediario” a una altura variable.
Esta disposición permite decir qué el bronquio  principal derecho penetra en e lobo inferior mediante  dos bronquios: uno apical superior y  otro que sigue el  tronco bronquio  principal que se denomina tronco de lo bronquios basales, del cual  des u cara posterior  puede originarse un bronquio (el bronquio del segmento subapical).
1.    Bronquio segmental apicalo superior: se dirige posterior ligeramente ascendente  y origina por terminación de las ramas  de las ramas colaterales subsegmentarias: apical , posterior, medial  y lateral.
De la cara posterior del bronquio principal, 1 o 2 cm  inferior del bronquio apical, se origina (bronquio subapical).
 De  la cara  medial del bronquio principal,  por debajo del origen del bronquio segmentario apical,  se origina la primera rama  segmentaria basal  y los ramos basales subsiguientes.
2.    Bronquio segmentario basal medial: se origina dela cara medial del bronquio principal  y se dirige vertical, inferior y medialmente.
3.     Bronquio segmental basal anterior: originado en cara anterior del bronquio principal  se dirige  hacia abajo y adelante  para dividirse en dos ramas, de las cuales la lateral proporciona una rama axilar  o parabronquial.
4.    Bronquio segmental basal lateral: se origina del bronquio principal, bastante abajo; intraperenquimatoso, se dirige abajo, lateral y posterior  dando ramos mediales  y laterales. 
5.     Bronquio segmental basal posterior: intraparenquimatoso, es a terminación del bronquio  principal derecho.
Bronquio principal  izquierdo
·     Bronquio lobar superior
Se origina de la cara superior  e  izquierda  del bronquio principal  cuando este penetra en el hilio pulmonar. De un 1cm de  longitud promedio  y su calibre es de 8 mm. Se dirige hacia arriba, atrás, lateralmente y  se divide  entre bronquios segmentarios:
1.    Bronquio segmental apicoposterior: Se dirige superoposterior y lateralmente.  Se divide rápidamente  en  un ramo apical  que origina 2 ramas que se distribuyen  en vértice del lobo  y un ramo posterior  que da origen   a una rama lateral y una medial.
2.     Bronquio segmental anterior: se dirige desde su origen hacia adelante  y lateralmente en un trayecto casi horizontal. una de sus ramas, la lateral, origina una rama axilar.
3.    Bronquio segmental ligular: se origina de la parte anterior, inferior y lateral  del bronquio lobar.  se dirige inferior, anterior  y algo lateralmente  bastante próximo a la superficie interlobar. Luego se divide en bronquio lingular  superior  y un bronquio lingular inferior.
·    Bronquio lobar inferior izquierdo
Esta constituido por el bronquio principal izquierdo, que debajo del hilio   del lobo superior pasa por le fondo de la fisura oblicua dirigido inferior, lateral y algo posterior, para penetrar en al cara  interlobal  del lobo  inferior izquierdo.
 En el seno del hilio del lobo inferior, el bronquio principal izquierdo origina las ramas segmentarias: apical, basal anterior, basal lateral  y la terminación del bronquio principal izquierdo como terminobasal. Con relación al lobo inferior derecho  se nota la ausencia de un   bronquio basal medial; este es muy rara vez individualizado  a la izquierda como bronquio segmentario; puede reconocerse la existencia de un bronquio basal medial  rudimentario  y como rama del basal anterior.

1.    Bronquio semental apical inferior: se origina de la cara posterior del bronquio lobar inferior,  se dirige posterior y superiormente. termina por 3 o 4 colaterales: apical, medial, lateral e inferior.
2.    Bronquio semental basal anterior: se origina de la cara anterior  del bronquio principal, se dirige oblicuo  abajo,  adelante y medialmente; se distingue el la parte anterior del lobo y en su parte medial por un ramo medial.
3.    Bronquio segmental basal lateral: se origina en la cara lateral del bronquio principal, inferior y profundamente.  se dirige inferior, lateral atrás, dando ramas inferiores, anteriores y laterales.
4.    Bronquio semental basal posterior: es el bronquio,  terminobasal, oblicuo, inferior, atrás  y algo medial. La existencia de un bronquio dorsal disminuye  se territorio de ventilación.
DISTRIBUCION INTRASEGMENTARIA
La expansión de los bronquios en el interior  de  los diversos  segmentos adopta un tipo de división que varia poco de un segmento a otro.
·    Bronquios segmentarios: se dividen en bronquios subsegmentarios sin abandonar otras colaterales.
·    Bronquios subsegmentarios: dan origen 4  tipos de conjuntos muy diferentes :
1.    Bronquios axiales: van directamente del ápice del segmento a su periferia. dan origen a colaterales, axiales en mayor parte, pero también oblicuos o recurrentes.   
2.     Bronquios  oblicuos: se presentan como colaterales  de los bronquios subsegmentales o axiales.
3.    Bronquios  recurrentes: están orientados en sentido inverso: su origen es más periférico que su territorio de ventilación.  El bronquio recurrente se recurva  sobre si mismo , arrollándose a veces , dando pequeños colaterales solamente por su convexidad.
4.    Bronquios   de relleno: se encuentran  alargo de los bronquios axiales. son muy cortos, terminados en T con ramificaciones de un número de 2 a 4.

·     Elemento terminal funcional del segmento: esta constituido por el parénquima  pulmonar ventilado por un  bronquio.  En un segmento existen lobulillos  centrales y periféricos. por lo tanto hay bronquiolos yuxtahiliares, centrosegmentarios y periféricos.

ESTRUCTURA DE LOS BRONQUIOS
 Sobre toda la pared el árbol bronquial existe:
·    Adventicia: esta formada por un ambiente conjuntivo fácil de evidenciar  a nivel de los grandes bronquios, más delgada en la periferia.
·    Pared fibrocartilaginosa: la pared principal  de esta pared  esta construida por un tejido fibroelastico espeso fuerte.
                       El cartílago se dispone de manera muy variada, según el punto del árbol Bronquial que se considere. Los bronquios principales  disponen de anillos cartilaginosos, como la tráquea, que rodean la parte superior, anterior  e inferior de su circunferencia.los bronquios lobares tiene una armazón solida dispuesta en  placas  irregulares. Los bronquios segmentarios  se disponen en placas cartilaginosas, más delgadas y más espaciadas.los bronquios axiales conservan algunos elementos cartilaginosos hasta la 10 división. Los bronquiolos son únicamente fibroelasticos.
·    Mucosa: esta prolonga la de la taquea, con su revestimiento epitelial ciliado, sus glándulas de moco que desaparecen en el bronquiolo. Un aparato muscular liso, dispuesto alrededor de la mucosa, de forma helicoidal  muy desarrollado en la pared de  los bronquiolos.
Arterias

Son las arterias procedentes: la derecha, de la tercera  intercostal posterior; las dos izquierdas; directamente de la aorta torácica.  Siguen la cara posterior  de los bronquios principales y se dividen como ellos,  y suplen las ramificaciones bronquiales correspondientes.

Venas

 Son afluentes de las venas ácigos (vena bronquial derecha) y hemiacigos accesoria (vena bronquial izquierda).

Linfáticos 

Drenan a los nodos pulmonares, broncopulmonares y traqueobronquiales, antes de llegar a los nodos traqueales.
 Nervios

 La inervación  de los bronquios tiene características similares a la de la tráquea. Los bronquios reciben inervación del sistema nervioso parasimpático, incluyendo fibras eferentes colinérgicas  y nervios sensitivos amielinicos , así como del sistema nervioso simpático, sobre todo por fibras adrenérgicas postganglionares de los ganglios parasimpáticos, los bronquios también reciben fibras inhibidoras no adrenérgicas , colinérgicas ; que viajan por las fibras colinérgicas y proporcionan   la única ruta directa neuronal  broncodilatadora . Estos nervios aportan inervación al musculo liso, vasos sanguíneos, glándulas mucosas y epitelio. La fibras colinérgicas de los ganglios locales  estimulan la contracción del musculo liso  y a los receptores muscarinicos  vía  receptor M3.
                  
     
BIBLIOGRAFIA
·    Anatomía humana. Michael latarjet.4 edición .Edit. Médica panamericana, 2004.

   
·    Anatomía macroscópica funcional y clínica. Ives Chatain L. y Jairo BustamanteB. Edit.   Addison-wesley Iberoamericana.
·    Anatomia con orientacion clinica . Keith L. Moore, Arthur F. Dalley.5 ediccion . Edit M edica Panamericana, 2007.