La laringe por Norma orjuela

LARINGE

La laringe es la parte especializada del sistema respiratorio que conecta la faringe a la traquea. Es una estructura semirrigida formada por cartílagos unidos por articulaciones y ligamentos, sobre los cuales actúan pequeños músculos esqueléticos; la contracción de estos últimos modifican la posición de los cartílagos para intervenir en la respiración, fonación y deglución.

EMBRIOLOGIA:
Entre la tercera y cuarta semana aparece el tubo laríngeo-traqueal (figura 1). Depresión longitudinal y mediana, situada en el extremo caudal del piso de la faringe primitiva. Esta depresión aumenta progresivamente hasta formar un divertículo  en la parte ventral del intestino anterior, por la cual se comunica con la glotis primitiva. A cada surco laringotraqueal aparecen unas crestas que se aproximan y forman el septo traqueoesofágico, que finalmente separa el tubo laringotraqueal del esófago, gracias a esto las vías digestivas o el esófago específicamente toman una posición dorsal con respecto a las vías respiratorias. El tubo laringotraqueal, esta constituidas a expensas  del mesodermo, produce al desarrollarse, la laringe, la traquea, y el saco pulmonar primitivo.
La laringe se desarrolla del extremo cefálico del tubo laringotraqueal y comunica con la faringe por la glotis primitiva. La proliferación rápida del mesénquima procedente del cuarto y sexto arco faríngeo produce los túberes aritenoideos que dan a la glotis primitiva una forma de T y reduce su luz a una estrecha hendidura. Por delante de la glotis primitiva se desarrolla la epiglotis a expensas de la mitad de la eminencia hipobranquial, en la parte mediana del piso faríngeo y deriva de los arcos faríngeos tercero y cuarto. Posteriormente y de manera progresiva, la epiglotis adquiere la forma y aspecto definitivo  y hacia el cuarto mes iniciara el proceso de condrificacion.

La glotis primitiva permanece cerrada por epitelio hasta la décima semana en la cual que desaparece definitivamente esta unión epitelial y queda constituida la glotis definitiva. En la cavidad laríngea se desarrollan los ventrículos laríngeos que serán demarcados por pliegues anteroposteriores mucosos, los pliegues vestibulares en posición cefálica y los pliegues vocales en situación caudal. Los cartílagos y músculos de la laringe proceden del mesénquima de los tres últimos arcos faríngeos. El nervio vago procede de estos arcos y es el que va a inervar la laringe.

 

RELACIONES:

La laringe esta situada en la parte anterior y mediana del cuello, inmediatamente por debajo de la base de la lengua (figura 2). En el niño de poco meses de edad su borde superior se proyecta sobre el cartílago situado entre el diente  y el cuerpo del axis y su dimensión vertical es apropiadamente  de 2 cm. Posteriormente, la laringe aumenta paulatinamente de tamaño hasta la pubertad, en la cual su crecimiento definitivo constituye una característica en el proceso de maduración sexual, levantando la prominencia laríngea. La laringe adquiere mayores dimensiones en el hombre que en la mujer esta alcanza 4.5 cm, tanto en el diámetro transversal como en el vertical. La laringe femenina mide aproximadamente 1 cm menos en su diámetro vertical y en cierto modo tiene características infantiles. La laringe masculina se proyecta sobre las vértebras cervicales III –IV-V-VI, ligeramente mas baja que la femenina; en la vejes se acentúa el aparente descenso de la laringe de tal manera que el cartílago cricoideo se relaciona con la I o II vértebra torácica. Además de estos cambios permanentes, la laringe cambia frecuentemente su posición vertical a consecuencia de los movimientos de flexión-extensión de la cabeza, de la deglución y por la emisión de los sonidos agudos; estos movimientos de asenso y descenso se producen gracias a la acción de los músculos hioideos y faríngeos.
Situada por debajo del hueso hioideo la laringe forma parte de la columna visceral del cuello y esta en relación anteriormente con los lóbulos tiroideos, los músculos infrahioideos, la facia cervical y el integumento. Posteriormente, con la parte laríngea de la faringe, los músculos prevertebrales y la columna cervical. A cada lado se relaciona con el paquete vasculonervioso del cuello.

 

CARTILAGOS DE LA LARINGE:

Los cartílagos de la laringe son tres impares y tres pares (figura 3). Los impares son la epiglotis, cartílago tiroideo y el cricoideo. Los cartílagos pares son los aritenoideos, corniculados y los cuneiformes.
Estos cartílagos sufren un proceso de osificaciones endocondral que se inicia en el tiroideo desde los veinte años a los veinticinco y se extiende progresivamente al cricoideo y a los demás cartílagos, de tal manera que a los 65 años se ha completado el proceso de osificación; por consiguiente la laringe aumenta su radioopacidad con el correr de los años, llegando a ser en la vejes completamente visible a los rayos X

  

 La epiglotis se parece a una hoja cuya orientación permite describir dos caras anterior y posterior, un extremo superior ancho redondeado y un extremo inferior afilado: el peciolo de la epiglotis.
La cara posterior tiene una eminencia: el tubérculo epiglótico; en su interior se encuentra el cartílago epiglótico. La epiglotis esta unida anteriormente al cuerpo del hueso hioideo por el ligamento  hioepiglotico(figura 3-4); caudalmente, a la  incisura tiroidea superior por el  ligamento tiroepiglotico  que fija el peciolo; posteriormente al aritenoideo, por el pliegue ariepiglótico y caudalmente, con el dorso de la lengua por los pliegues glosoepiglóticos  mediano y laterales

  

 El cartílago tiroideo (figura 5) esta constituido por dos laminas que al unirse por delante forman un ángulo, aproximadamente recto en el hombre, un poco mas abierto en la mujer. Su borde superior presenta en su parte mediana la  incisura tiroidea superior su borde inferior, la incisura tiroidea inferior. En la superficie lateral de cada lámina se observa una línea oblicua que en sus extremos se eleva en los tubérculos tiroideos superior e inferior. El borde posterior se expande cranealmente formando el cuerno superior y caudalmente el cuerno inferior; la superficie medial de este ultimo presenta una carilla articular que se articula con otra del cartílago cricoideo, constituyendo la articulación sinovial cricotiroidea que posee movimiento de deslizamiento y de rotación sobre un eje horizontal. Un inconstante foramen tiroideo puede persistir en una de las láminas a causa de una condrificacion incompleta. El borde superior de las laminas tiroideas esta unida al cuerpo y astas mayores del hueso hioideo por la membrana tiroihioidea , que esta reforzada en la línea mediana por el ligamento tirohioideo mediano y hacia cada lado, por el ligamento tirohioideo lateral, en el espesor del cual se encuentra ocasionalmente el cartílago tritíceo.  

 El cartílago cricoideo (figura 6) semeja un anillo de sello con el arco anteriormente y la lamina posteriormente. Entre el arco y la lamina se observan, en la parte superior la cara articular aritenoidea y en la inferior, la cara articular tiroidea; la primera se une con la base del aritenoideo mediante una articulación sinovial reforzada posteriormente por el  ligamento cricoariteniodeo posterior y dota de movimientos de rotación sobre un eje oblicuo inferoanterolateralmente y movimiento de deslizamiento; la segunda se articula con el cuerno inferior del tiroideo y tiene movimientos de deslizamiento y de rotación alrededor de un eje horizontal que atraviesan ambas articulaciones. El arco esta unido al borde inferior del tiroideo por el ligamento cricotiroideo.

 

 Los cartílagos aritenoides (figura 7) tienen una forma de pirámide triangular, cuya base descansa sobre el cricoideo. El apex incurvado en sentido posteromedial sostiene el cartílago corniculado, pequeño modulo al cual se encuentra unido frecuentemente por una articulación cartilaginosa y ocasionalmente sinovial. La cara anterolateral esta atravesada lateralmente por la  cresta acuada, que principia por un pequeño tubérculo superior o colículo, y cuya parte inferior separa la fóvea triangular cranealmente y la fóvea oblonga  caudalmente. La base presenta la cara articular cricoidea y se prolonga en dos procesos: en sentido anteromedial el proceso vocal y en dirección posterolateral, el proceso muscular. Tanto la cara anterolateral del aritenoideo como la posterior dan inserción a músculos y ligamentos, en tanto que la cara medial esta revestida por una tunica mucosa laríngea.
El ligamento cricofaríngeo  es una cintilla fibrosa delgada, que haciende de la parte mediana del borde superior de la lamina cricoidea y se divide en dos divergentes hacia el apex de los aritenoideos.
Los cartílagos cuneiformes son tan pequeños como los curniculados; se sitúan en el espesor del pliegue ariepiglótico, en el cual determina un discreto abultamiento.

 

 MUSCULOS DE LA LARINGE ( figura 8-9):
Los músculos de la laringe llevan el nombre de sus inserciones proximal y distal.
El músculo cricotiroideo tiene forma triangular y esta situado en la parte ventral de la laringe, separado del músculo heterolteral por el ligamento del mismo nombre:
·    Origen: cara anterolateral del arco del cricoideo
·    Inserción: borde inferior y cara interna de la lamina del tiroideo ( parte recta)
                        Borde anterior del cuerno inferior del tiroideo (parte oblicua)
·    Acción: tensor y aductor de los pliegues bocales. Mantiene abierta la glotis durante la respiración.

El músculo cricoaritenoideo posterior: es triangular y cubre la lamina cricoidea.
·    Origen: cara posterior de la lamina del cricoideo
·    Inserción: proceso muscular del aritenoideo.
·    Acción: tensor y aductor de los pliegues vocales.

El músculo cricoaritenoideo lateral: es de forma oblonga y esta situado por dentro de la lámina tiroideo.
·    Origen: borde superior del arco el cricoideo.
·    Inserción: proceso muscular del aritenoideo.
·    Acción: aductor de los pliegues vocales

El músculo tiroaritenoideo: es de aspecto laminar y situado lateralmente al pliegue vocal.
·    Origen: parte inferior de la cara posterior del ángulo de unión de las láminas del tiroideo.
·    Inserción: cara anterolateral del aritenoideo
·    Acción: relajador y aductor de los pliegues vocales.
                          Constrictor del vestíbulo.
El músculo vocal: se fusiona a menudo con las fibras mediales del tiroaritenoideo.
·    Origen: cara posterior del ángulo de unión de las láminas del tiroideo.
·    Inserción: proceso vocal del aritenoideo
·    Acción: tensor de los pliegues vocales

El músculo tiroepiglótico: representa fibras del tiroaritenoideo que se prolongan el pliegue ariepiglótico.
·    Origen: cara posterior del ángulo del tiroideo.
·    Inserción: borde lateral de la epiglotis.
·    Acción: dilatador del ádito de la laringe

El músculo aritenoideo transverso: es el único músculo impar de la laringe
·    Origen e inserción: cara posterior del aritenoideo a cara posterior del cartílago heterolateral.
·    Acción: constrictor de la parte posterior de la rima de la glotis.

El músculo aritenoideo oblicuo: cruza superficialmente el aritenoideo transverso.
·    Origen: cara posterior del proceso muscular del aritenoideo.
·    Inserción: apex del aritenoideo heterolateral.
·    Acción: constrictor de ádito de la laringe.

 

 CAVIDAD DE LA LARINGE
(figura 10-11)  
La cavidad laríngea se inicia en el orificio superior o ádito que la separa de la laringe. La presencia de pliegues horizontales, de dirección anteroposterior, permite dividirla en tres segmentos: el vestíbulo, ventrículo y cavidad infraglótica.
El ádito laríngeo es de forma triangular con la base en posición anterior, presenta una incli­nación hacia abajo y atrás y, en el mismo sentido, está circunscrito por: el borde libre de la epiglotis, los pliegues ariepiglóticos, el ápex del aritenoideo con el corniculado y la incisura interaritenoidea. Hacia los lados esta en relación con el receso piriforme de la faringe.
El vestíbulo  tiene forma de embudo, se extiende entre el ádito y los pliegues vestibulares y disminuye de dimensiones de arriba hacia abajo. Sus paredes están formadas, anteriormente, por el dorso de la epiglotis, en la que se destaca el tubérculo epiglótico; lateralmente, por los pliegues ariepiglóticos y las membranas cuadrangulares y por detrás, por el espacio que se interpone entre los aritenoideos. Se denomina rima del vestíbulo el espacio que separa los pliegues vestibulares.
El ventrículo es el segmento de la pared lateral de la laringe comprendido entre los pliegues vestibulares y los pliegues vocales. Un pequeño orificio situado en su parte anterior lo comunica con un divertículo llamado sáculo de la laringe que se extiende entre el pliegue vestibular y la cara interna del cartílago tiroideo, Los pliegues vestibulares son plegamientos de la mucosa que cubren los ligamentos vestibulares y se llaman también cuerdas vocales falsas. Los pliegues vocales están constituidos por la mucosa que reviste los ligamentos vocales y los músculos vocales y tiroaritenoideos, por consiguiente, son más fuertes y prominentes que los vestibulares, desempeñan un importante papel en la fonación y se llama también cuerdas vocales verdaderas. Los pliegues vocales, los procesos vocales, la base de los aritenoideos y la hendidura que se interpone entre todos ellos, constituyen la glotis. La rima de la glotis corresponde a la sola hendidura y tiene una longitud de 1 cm en el niño, de menos de 2 cm en la mujer y de 2,5 cm en el hombre. Permanece abierta durante la respiración, siendo más amplia su abertura en la inspiración que en la espiración; durante la fonación, al aproximarse los pliegues vocales, la hendidura queda reducida a una fisura lineal. En la rima de la glotis se distingue una parte anterior vocal que corresponde aproximadamente a los tres quintos de su longitud y por estar situada entre los pliegues vocales, se llama parte intermembranácea; otra parte, formada por los dos quintos posteriores, comprendida entre los aritenoideos y por consiguiente, se le denomina parte Intercartilagínea.
La cavidad infraglótica  se extiende entre la rima glótica y la traquea, ensanchándose de arriba abajo. Sus paredes están formadas por el cono elástico y la superficie interna del cartílago cricoideo.

 

  

 Membrana fibroelástica de la laringe
Entre la superficie medial de la estructura condrofibromuscular de la laringe y la túnica mucosa que reviste la cavidad, se dispone la membrana fibroelástica, constituida por tejido conectivo laxo enriquecido por fibras elásticas. Consta a cada lado de dos partes: la membrana cuadrangular arriba y el cono elástico abajo, separados por el intervalo entre los pliegues vestibular y vocal. La membrana cuadrangular se extiende del borde lateral del cartílago epiglótico a los cartílagos corniculado y aritenoideo y forma la pared lateral del vestíbulo. Su borde inferior es el ligamento vestibular, extendido del-ángulo tiroideo a la cara anterolateral del cartílago aritenoideo. La cara interna de la membrana cuadrangular está cubierta por la túnica mucosa y la cara externa por el músculo ariepiglótico.
El cono elástico tiene forma triangular y se extien­de entre las partes anteriores de los cartílagos tiroideos y cricoideo. El borde anterior se continúa con el ligamento cricotiroideo. El borde superior, espeso, constituye el ligamento vocal, extendido entre el proceso vocal del aritenoideo y el ángulo del tiroi­deo. El borde inferior se inserta en el borde superior del cartílago cricoideo. La cara interna está recubierta por la túnica mucosa, la cara externa, por los músculos tiroaritenoideo y cricoaritenoideo lateral.

Vasos y nervios
(Figura 12))
Las arterias de la laringe provienen de las arterias laríngeas. La artería laríngea superior, rama de la tiroidea superior, perfora la membrana tirohioidea e irriga la parte superior de la laringe. Una rama cricotiroidea, también de la tiroidea superior, se anastomosa por delante del ligamento cricotiroideo con la del lado opuesto. La artería laríngea inferior rama de la tiroidea inferior y concomitante de nervio laríngeo recurrente, se distribuye en la parte inferior de la laringe.
Las venas son concomitantes de las arterias desembocan, las superiores, en la vena tiroidea superior y la yugular interna, las inferiores, en la vena tiroidea inferior y la vena braquiocefálica.
Los linfáticos de la parte superior de la laringe son aferentes de los nodos cervicales profundos; los que proceden de la parte inferior van tanto a los nodos cervicales profundos como a los nodos traqueales
La inervación proviene de los nervios laríngeos. El nervio laríngeo superior se divide por encima de hueso hioideo en ramos interno y externo. El ramo interno desciende en compañía de la artería laríngea superior, atraviesa la membrana tirohioidea, cursa por el fondo del receso piriforme, atraviesa el músculo tiroaritenoideo y se distribuye en la túnica mucosa por encima del pliegue vocal; emite un ramo comunicante con el nervio laríngeo inferior. El ramo externo desciende por detrás de la laringe, sobre el constrictor inferior de la laringe y en compañía de la artería tiroidea superior, se incurva hacia adelante e inerva el músculo cricotiroideo. El nervio laríngeo inferior es la parte terminal del laríngeo recurrente llega a la laringe por debajo del constrictor inferior de la laringe, en compañía de la artería homónima entra a la laringe por detrás de la articulación cricotiroidea, inerva los músculos de la laringe con excepción del cricotiroideo y la túnica mucosa por debajo, del pliegue vocal; emite un ramo comunicante con e ramo laríngeo interno.