martes, 2 de marzo de 2010

La laringe por Daniel Morales

LARINGE
La laringe es el órgano de la fonación y constituye una parte altamente diferenciada del conducto aéreo, está formada por una serie de cartílagos unidos por articulaciones, ligamentos y membranas. Estos cartílagos son movilizados por músculos, algunos de los cuales se encuentran alrededor del conducto aéreo formando los pliegues vocales. Tiene como funciones:
·    Dirigir el aire por la vía respiratoria.
·    Mantener la vía respiratoria abierta y sellarla de manera pasajera.
·    Producir la voz.

SITUACION:
La laringe es un órgano simétrico, impar y superficial situado en la parte media y anterior del cuello, se ubica a la altura de las vertebras C3-C6 y esta proyección es más alta en la mujeres y en niños.

DIMENSIONES:
En el adulto promedio posee alrededor de 4,5 cm de alto, 4 cm de ancho, y 3,5 cm de adelante hacia atrás. Las dimensiones individuales producen las diferencias de la voz, se destaca que entre más angosta sea la laringe, más agudo será el sonido; por ejemplo en la mujeres y niños. La osificación de la laringe empieza de los 20-25 años y termina a los 65 años tiempo en el cual la laringe ya está casi enteramente osificada.

CONSTITUCION ANATOMICA:
El esqueleto laríngeo se compone de cinco cartílagos principales y seis u ocho accesorios, unidos por ligamentos y membranas; además de músculos que los movilizan.

CARTILAGOS:
Dentro de los cartílagos principales se encuentran:
·    Cartílago Tiroideo
·    Cartílago Cricoideo
·    Epiglotis
·    Dos Cartílagos Aritenoideos
De los cartílagos accesorios, se destacan:
·    Dos Corniculados
·    Dos Cuneiformes
·    Dos O Cuatro Sesamoideos

Cartílago Tiroideo:
Está formado por dos laminas cuadriláteras unidas adelante y separadas atrás, formando un ángulo que varia con la edad  y el sexo.
 
 
 


Su borde superior presenta en su parte mediana la incisura tiroidea superior, el borde inferior la incisura tiroidea inferior; el borde posterior se expande hacia superior formando el cuerno superior y hacia inferior formando el cuerno inferior, este ultimo presenta una carilla articular para el cartílago cricoides y el borde anterior forma la prominencia laríngea.
En sus caras los tubérculos superior e inferior se sitúan en la cara anterolateral, y en ángulo entrante de tiroides se encuentra en la cara posteromedial.
 
FIGURA 3 LATARJET-RUIZ LIZARD, anatomía humana.

En este cartílago se puede distinguir un arco que es anterior y lateral y una placa, o lamina que es posterior.
-    Cara Lateral O Externa: se observa en ella, adelante, la saliente mediana del tubérculo cricoideo; en la unión del arco y de la placa se encuentra una pequeña eminencia que presenta una faceta articular plana, que se articula con el cuerno inferior del cartílago tiroideo.
-    Cara Medial O Interna: la placa o lamina cricoidea presenta una cara posterior con una cresta sobre la línea media llamada la cresta mediana a cada lado de la cual se insertan los músculos cricoaritenoideos posteriores. En su borde superior, presenta una superficie articular de forma elíptica para la base del cartílago aritenoides.
Cartílago epiglotis:

 
Su parte inferior, afinada está situada en el ángulo entrante del cartílago tiroideo mientras que su extremidad superior sobrepasa, el nivel del hueso hiodes hacia superior.
-    Cara Anterior: Situada por detrás de la lengua, esta tapizada por la mucosa lingual que forma tres pliegues glosoepigloticos, entre los cuales se limitan dos fosas glosoepiglotivas o valleculas; a nivel e inferior al hueso hiodes responde a la concavidad de este y al paquete adiposo preepiglotico que lo separa de la membrana tirohiodea.
-    Cara Posterior: es cóncava en sentido transversal y convexa verticalmente. Lisa en su parte mediana, sus partes laterales presentan numerosas depresiones originadas por las glándulas de la mucosa laríngea que tapiza esta cavidad.

 

-    Cara Anterior: presenta una cresta de concavidad medial llamada cresta arqueada que se prolonga hacia cefálico y medialmente en donde presenta una saliente, el colliculus, inferior y medial a la cresta arqueada hay una depresión, la fóvea triangular en al cual se puede encontrar mas glandular. Inferior a la fóvea triangular se observa otra depresión, la fóvea oval donde se fijan las fibras mediales del musculo  tiroaritenoideo.
-    Cara posterior: el ápice dirigido superomedialmente, se articula con el cartílago corniculado. En la base el cartílago presenta una faceta que se articula con la faceta del borde superior de la placa cricoidea.
En la base encontramos dos salientes que la prolongan lateralmente, la primera prolongación se da en sentido anteromedial y corresponde al proceso vocal en el cual se inserta, medialmente el ligamento tiroaritenoideo inferior y lateralmente el musculo tiroaritenoideo un fascículo profundo; la otra prolongación es posterolateral que corresponde a el proceso muscular en el cual se inserta el musculo cricoaritenoideo posterior y lateral.
Hay que tener muy en cuenta los cartílagos accesorios pues tienen que ver y son demasiado importantes en la articulación de la laringe.
MUSCULOS DE LA LARINGE:

Los músculos de la laringe, llevan el nombre de sus inserciones proximal y distal:
Músculo cricotiroideo:

  

Tiene forma triangular y está situado en la parte ventral de la laringe, separado del musculo heterolateral por el ligamento del mismo nombre.
Su origen: 
·    cara anterolateral del arco del cartilago cricoideo.
Su inserción:
·    Borde inferior y cara interna de la lámina del tiroides
·    Borde anterior del cuerno inferior del tiroides
Su acción:
·    Tensor y aductor de los pliegues vocales
·    Mantener abierta la glotis durante la respiración.


Musculo Cricoaritenoideo Posterior:
 
 
FIGURA 7 FRANK H. NETTER, MD Atlas de anatomía humana. 4ta edición, 2007 Ed. Elsevier Mansson
Es triangular y cubre la lamina cricotiroidea.
Su origen: 
·    cara posterior de la lámina del cartílago cricoideo.
Su inserción:
·    Proceso muscular del aritenoides.
El musculo ceratocricoideo son unas fibras que a veces se extienden de este musculo.
Su acción:     Tensor y abductor de los pliegues vocales

Musculo  Cricoaritenoideo lateral:



  

Es de forma oblonga y está situado por dentro de la lámina del tiroideo.
Su origen: 
·    Borde superior del anillo  del cartílago cricoideo.
Su inserción:
·    Proceso muscular del aritenoides
Su acción:
·    Aductor de los pliegues vocales
Musculo tiroaritenoideo
Es de aspecto laminar y situado lateralmente al pliegue vocal
Su origen: 
·    Parte inferior del a cara posterior del ángulo de unión de las laminas del tiroideo
Su inserción:
·    Cara anterolateral del aritenoideo
Su acción:
·    Relajador y aductor de los pliegues vocales
Musculo Vocal:
Se fusiona muy  a menudo con las fibras mediales del tiroaritenoideo.
Su origen: 
·    Cara posterior del angulo de unión de las laminas del cartílago tiroideo
Su inserción:
·    Proceso vocal del aritenoideo
Su acción:
·    Tensor de los pliegues vocales

Musculo Tiroepiglotico:
Representa fibras del del tiroaritenoideo que se prolongan en el pliegue ariepiglotico.

Su origen: 
·    Cara posterior del angulo de unión de las laminas del tiroideo
Su inserción:
·    Borde lateral de la epiglotis
Su acción:
·    Dilatador del adito laríngeo.
Los musculos:  aritenoideo trasverso y oblicuo son constrictores el primero del la parte posterior de la rima de la glotis y el segundo del adito laríngeo y las fibras de este ultimo forman el musculo ariepiglotico

VASOS Y NERVIOS:
La irrigación arterial de la laringe se dispone de la siguiente manera: 



FIGURA 7 FRANK H. NETTER, MD Atlas de anatomía humana.
4ta edición, 2007 Ed. Elsevier Mansson
 Las venas son concomitantes de las arterias y desembocan, las superiores, en la vena tiroidea superior y la yugular interna, las inferiores en la vena tiroidea inferior y vena braquiocefálica

 



 L a inervación proviene de los nervios laríngeos. El nervio laríngeo superior se divide por encuma del hueso hiodeo en ramos interno y externo. El ramo interno desciende en compañía de la arteria laríngea superior, atraviesa la membrana tirohiodea, y se distribuye en la túnica mucosa por encima del pliegue vocal y termina emitiendo un ramo comunicante con el nervio laríngeo inferior. El ramo externo del laríngeo superior desciende por detrás de la laringe, sobre el constrictor inferior de la faringe y en compañía de la arteria tiroidea superior llega hasta el musculo cricotiroideo y lo inerva.

El nervio laríngeo inferior es la parte terminal del nervio laríngeo recurrente, llega a la laringe inferior al constrictor inferior, en compañía de la arteria laríngea inferior entra a la laringe por detrás de la articulación cricotiroidea e inerva los musculos restantes de la laringe y la túnica mucosa por debajo del pliegue vocal, y termina emitiendo un ramo comunicante con el ramo interno del laríngeo superior

 

 FIGURA 7 FRANK H. NETTER, MD Atlas de anatomía humana.
4ta edición, 2007 Ed. Elsevier Mansson











24 comentarios:

  1. Primero que todo, agradesco al compañero Daniel, por su resumen y el trabajo realizado, y me gustaria hacer un aporte al material ya expuesto.

    En el resumen falto mencionar un componente muy importante de la Laringe, La membrana fibroelastica conformada por un conjunto de ligamentos tiroaritenoepigloticos, esta interpuesta entre la mucosa y los musculos intrinsecos de la laringe. Esta conformada de superior a inferior de la sigueinte manera:

    Ligamento Tiroepiglotico: Es una pequeña lamina fibrosa, impar y mediana, que va desde el angulo entrante de la tiroides hasta el tallo epiglotico.

    Membranas cuadrangulares: Constituyen el esqueleto fibroelastico del vestibulo laringeo, se extienden desde los bordes laterales de la epiglotis y el ligamento tiroepiglotico, hasta el borde anterior y la porcion adyacente de la cara anterolateral del aritenoides correspondiente

    Ligamentos vestibulares: o Tiroaritenoideos superiores, son mas delgados y se extienden desde el angulo entrante del cartilago tiroides hasta la fosa triangular del cartilago aritenoides correspondiente.

    Saculo laringeo: Es una menbrana muy delgada formada en el ventriculo laringeo dirigida superiormente, y entre el pliegue vestibular y el vocal.

    Ligamentos Vocales: Tambien llamados tiroaritenoideos inferiores, estan ubicados horizaontalmente desde el angulo entrante del tiroides, inferior al ligamento tiroepiglotico, hasta el proceso vocal del cartilago aritenoides correspondiente. Cada ligamento de esots forma el limite superior del cono elastico.

    Membrana cricotiroidea: Es una lamina elastica resistente, cuya parte anterior y mediana se halla reforzada por el ligamento cricotiroideo medio. Se continua con la membrana elastica en su porciones laterales

    Cabe aclarar que el cono elastico de la laringe comprende todas las estructuras fibromembranosas desde los pliegues vocales hasta el cartilago cricoides.

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  2. Me parece muy completo el resumen que ha hecho el compañero Daniel, pero falto mencionar el sistema linfatico de la laringe que es el siguiente:

    Los vasos linfaticos que drenan la laringe los podemos dividir en los que estan ecima y debajo de los pliegues vocales:

    -Los que estan superior a los pliegues vocales siguen a la arteria laringea superior y terminan en nodulos cervicales profundos asociados a la bifurcacion de la arteria carotida comun.

    -Los que estan inferior a los pliegues vocales drenan en nodulos ya sea profundos asociados a la arteria tiroidea inferior, nodulos asociados a la pared anterior del ligamento cricotiroideo o a la parte superior de la traquea.

    Sarah Davila Arias

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  3. Felicitaciones a Daniel por su trabajo.

    Me parece importante en anatomía mencionar las relaciones de la laringe, por esto voy a complementar un poco el resumen de nuestro compañero.

    Relaciones de la laringe

    Se puede describir en la laringe: una parte superficial, que corresponde a las caras anterolaterales directamente accesibles en las regiones infrahioidea y carotídea; una parte profunda, con la cara posterior, la base y el vértice del órgano.

    Relaciones en la parte superficial: estas son medianas y laterales.

    -relacione medianas: la laringe se haya separa de la piel por la línea blanca infraihoidea (rafé aponeurótico interpuesto entre los músculos infrahioideos). En el borde anterior del cartílago tiroideo se encuentra directamente relacionado el lóbulo pirami

    -relaciones laterales: ademas de la piel, el Platisma, la lámina superficial de la fascia cervical y de la fascia pretraqueal la laringe está cubierta por músculos infrahioideos (el esternohioideo y el esternotiroideo están cerca de la línea media, y el omhioideo se halla mas lateral),En un plano más profundas se encuentran los lóbulos laterales de la glándula tiroidea. Lateral y posteriormente se relaciona con la bifurcación de la arteria carótida común la cual está acompañada por otros elementos como la vena yugular interna, el nervio vago y la rama descendente del nervio hipogloso.

    Relaciones de la parte profunda:

    Arriba y adelante se relaciona con la base de la lengua, lateralmente y atrás con la faringe.


    Gracias a Daniel por compartir su trabajo, y espero que mi aporte ayuda la construcción del tema a desarrollar.

    Andrea Romero Noreña

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  4. Felicito a nuestro compañero Daniel Morales por lo expuesto en su texto, y es de resaltar que se notó el trabajo de plantear lo entendido y no solo transcribir textos, pero considero que es de vital importancia anexar las relaciones de las arterias encargadas de irrigar la laringe, debido a que se facilitaría su inspección en el cadáver; entre ellas tenemos:
    . Aeteria laríngea superior: proviene de la arteria tiroidea superior, que nace de la cara anterior de la carótida externa. La arteria laríngea superior cuesa bajo el músculo tirohioideo, acompañado del ramo interno del nervio laríngeo superior, perfora la membrana tirohioidea, irriga la laringe y se anastomosa con la del lado opuesto. Despúes de haber atravesado la membrana tirohioidea pasa bajo la mucosa del receso piriforme y desciende en dirección del músculo cricotiroideo,en su trayecto abandon alas ramas ascendentes y descendentes.

    . Rama cricotiroidea o arteria laríngea externa: también rama de la tiroidea superior, desciende verticalmente por fuera del cartílago tiroideo para penetrar en la larínge perforando la membrana cricotiroidea. Irriga la parte subglótica de la larínge y a veces el pliegue vocal.

    . Arteria laríngea inferior: nace de la arteria tiroidea inferior, la cual nace del tronco tirocervical que proviene de la subclavia. la arteria tiroidea inferior asciende por el borde medial del músculo escaleno anterior, cruzada por delante y a la izquierda por el conducto torácico; se incurva a nivel de la sexta vértebra cervical en dirección medial, pasando entre las arterias carótida común y vertebral y alcanza la parte posterior del lóbulo de la glándula tiroides, relacionándoce con el nervio laríngeo recurrente. la arteria tiroidea inferior emite la arteria laríngea inferior, la cual asciende verticalmente en compañía del nervio laríngeo recurrente. con este penetra en el conjunto laringofaríngeo pasando bajo el borde inferior del músculo constrictor inferior. situada medialmente a la lámina lateral del cartílago tiroides, distribuye sus ramas en los músculos centrados sobre los cartílagos aritenoideos.

    Muchas gracias por la atención prestada.
    Att: Willfrant Jhonnathan Muñoz Murillo

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  5. Daniel Morales

    Muchas Gracias a Todos por complementar la informacion aqui expuesta, todos los aportes tienen mucha importancia y les pido disculpas no haberlos anexado al resumen, y le agradezco por la revision que han hecho.

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  6. Daniel Morales

    y para complementar y aportar sobre el comentario de las relaciones arteriales; algo que debemos tener en cuenta sobre la irrigacion he encontrado un estudio; en el que describen que el origen de la arteria tiroidea superior presenta variacion en un 83%, y la tiroidea inferior entre un 5 y 10%, todo esto pues debemos tambien tener en cuenta que es alli donde las relaciones aclaran el reconocimiento de la arteria.
    adjunto el resumen del articulo.


    (http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=251901&indexSearch=ID)

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  7. El trabajo de mi compañero esta excelente, hay una buena sintesis de ideas relevantes, las cuales nos ubican de una forma clara en la laringe. Es de resaltar los medios de fijación de la epiglótis:

    En su cara anterior esta unida al cuerpo del hueso hioides, por el ligamento hioepiglótico.

    En su parte inferior (pecíolo) el ligamento tiroepiglótico une la epiglótis a la incisura tiroidea superior.

    En la parte posterior la epiglótis esta unida al cartilago aritenoideo por el pliegue ariepiglótico.

    En la parte superior esta fijada a al lengua por medio de los pliegues glosoepiglóticos mediano y laterales.

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  8. Primero que todo quiero felicitar al compañero Daniel por su recopilación con respecto a la laringe la cual ha sido de gran utilidad en el aprendizaje de este tema, igualmente pienso que es de relevante importancia el mencionar la configuración interna de la laringe la cual se puede describir en tres pisos:

    •PISO SUPERIOR, SUPRAVENTRICULAR O VESTÍBULO LARÍNGEO: situado debajo del orificio superior de la laringe y limitado inferiormente por el borde libre de las falsas cuerdas vocales. En cuanto a sus paredes podemos describirlas como una anterior que está constituida por la cara posterior del cartílago epiglotico, otra posterior que esta limitada a el espacio que separa el vértice de los cartílagos aritenoideos, del borde superior del musculo interaritenoideo y finalmente sus paredes laterales disminuyen de adelante hacia atrás y están revestidas por la mucosa que tapiza la membrana elástica.

    •PISO MEDIO, GLOTICO O VENTRICULAR: a este nivel se encuentran estructuras de vital importancia en el reconocimiento de la laringe como son los pliegues vocales superiores, pliegues vocales inferiores, el ventrículo laríngeo y la glotis verdadera.

    •PISO INFERIOR, SUBGLOTICO O INFRAGLOTICO: por debajo de la glotis, la cavidad laríngea se ensancha hasta las dimensiones de la circunferencia interna del anillo cricoideo y de la membrana cricotiroidea que forma sus límites. Limitando arriba por la glotis, este piso comunica directamente por abajo con la cavidad traqueal.

    Diana Marcela Mosquera Romero.

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  9. Son muy buenos los aportes los efectuados por Daniel, sin embargo me gustaría complementar la información que nos ha suministrado con las relaciones de la laringe, ya que este es un aspecto fundamental en el área anatómica.

    La laringe Ubicada en la parte media y anterior del cuello, debajo de la base de la lengua. En el niño de pocos meses su borde superior de proyecta sobre el cartílago situado entre el diente y el cuerpo del axis. La laringe masculina se proyecta sobre las vertebras cervicales III a VI, ligeramente más baja que la femenina. Está ubicada debajo del hueso hioides; anteriormente se encuentran los lóbulos de la glándula tiroides, los músculos infrahioideos, la fascia cervical y el integumento. En la parte posterior esta en relación con la parte laríngea de la faringe, los músculos pre vertebrales y la columna cervical. A cada lado se relaciona con el paquete vasculonervioso del cuello.

    Álvaro Dulce Villarreal

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  10. Agradezco por este resumen tan concreto y preciso, me gusta mas la idea de ubicar los gráficos de apoyo cerca del texto al que se hace referencia , contrario a como se ha venido haciendo desde el principio.
    Me parece prudente hacer una aporte referente a la disposición anatómica de los vasos que se encuentran en la parte anterior de la membrana cricotiroidea, ya que la Crocitiroidotomia por punción (léase VTP=Ventilación Transtraqueal Percutánea) es un procedimiento que se usa en atención pre hospitalaria de urgencias. Si bien, mi intención no es enseñar una técnica, (por cierto, invasiva) lo que si pretendo es presentar un tema que hace relación con las estructuras que estamos estudiando en el momento, con el fin de crear la conciencia de la necesidad de quedar con el conocimiento bien claro, ya que en un fututo quizá necesitemos recordar esta disposición al momento de pretender salvar una vida.
    En aquellos pacientes con severo compromiso de vía aérea, en que resulta necesario establecer una vía aérea definitiva, y que en situaciones ordinarias la intubación naso u orotraqueal queda contraindicada (ya fuere por cuerpo extraño, picadura de abeja en la boca, ruptura laríngea, edema glótico, hematoma expansivo en el cuello, etc), se encuentra la necesidad de instalar una vía aérea quirúrgica.
    La Ventilación Transtraqueal Percutánea, es un procedimiento en el que se inserta una aguja con catéter grueso (12-14) a través de la membrana cricotiroidea, (cercana al borde cricoideo para evitar la arteria cricotiroidea) conectada a una fuente rica en oxígeno, con un dispositivo en jet. (O en su defecto, un tubo con un orificio por un lado, o la "Y" de una venoclisis), este se ocluye con el dedo pulgar durante intervalos de 1:4 segundos. Durante los 4 segundos que queda descubierto, ocurre algo de exhalación. Dicha técnica proporciona al paciente oxígeno suplementario durante aproximadamente 40 minutos. De esta forma se "gana" tiempo en tanto la orofaringe es desobstruida, para conseguir una intubación orotraqueal en la sala de urgencias posteriormente. ( No debe permanecer en el lugar por más de 15 a 20 minutos ya que no provee de una vía de escape para el CO2 por lo que induce hipercapnia)
    En este procedimiento se pueden presentar complicaciones, entre las que se destaca la hemorragia, colocación inadecuada de la cánula, perforación esofágica, enfisema subcutáneo o mediastínico, neumotórax, obstrucción de la vía respiratoria, lesión de cuerdas vocales, bronco aspiración y ruptura laríngea.
    consideremos que la membrana cricotiroidea se encuentra directamente debajo de la piel y está compuesta principalmente por tejido elástico amarillo, que está ubicada en la región anterior del cuello entre el cartílago tiroides y cricoides y tiene una longitud aproximada de 9mm y un ancho de 3cm. Las arterias cricotiroideas superiores la cruzan a nivel horizontal; las cuerdas vocales están localizadas a 1cm por encima del espacio cricotiroideo y no suelen lesionarse incluso en la cricotiroidotomía de urgencia, como tampoco las venas yugulares anteriores que corren en sentido vertical por las superficies laterales del cuello.
    La arteria tiroidea superior (rama de la carótida externa) da origen a la arteria laríngea inferior (arteria cricotiroidea) que se dirige a la membrana cricotiroidea y se distribuye por la laringe (Testut-Latarjet en la pagina 755 hace el comentario:”…va acompañado de la arteria cricotiroidea…”)
    La Arteria cricotiroidea(o arteria laríngea inferior) a su vez se dirige medialmente y se anastomosa anteriormente a la membrana cricotiroidea con su contra lateral. (Irriga el musculo cricotiroideo y la mucosa subglotica)

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  11. adjunto bibliografia de soporte de mi comentario
    (he añadido los link de los libros para busqueda mas rapida)
    1) Titulo/Compendio de Anatomía Descriptiva/autor/ L.Testut-A.Latarjet /edición 22, /reimpresion 2004. / pag 268,755).
    link http://books.google.com.co/books?id=WT1XScFjG88C&printsec=frontcover&dq=/Compendio+de+Anatom%C3%ADa+Descriptiva&cd=1#v=onepage&q=&f=false

    2) Título Atlas of human anatomy/ Autor Frank Henry Netter / Edición 4, ilustrada / Editor Elsevier España, 2006 / Pag. (Lamina) 69
    Link:(http://books.google.com.co/books?id=8MiIcu5BB0sC&pg=PA69&dq=arteria+cricotiroidea&lr=&client=firefox-a&cd=6#v=onepage&q=arteria%20cricotiroidea&f=false

    3) TítuloAnatomía humana: descriptiva, topográfica y funcional, Volumen 1; Volumen 11
    Anatomía humana: Descriptiva, topográfica y funcional, A. DelmasAutorAndré DelmasEdición11EditorElsevier España, 2005
    Link:http://books.google.com.co/books?id=B2V1jB2AJHQC&printsec=frontcover&source=gbs_v2_summary_r&cad=0#v=onepage&q=&f=false

    4) TítuloAtlas de Procedimientos de Urgencias/Autor Peter/EditorElsevier España, 2002ISBN8481746002.
    Link:http://books.google.com.co/books?id=eR7Quk7OEm4C&pg=PA22&dq=cricotirotomia+prehospitalaria&lr=&client=firefox-a&cd=3#v=onepage&q=&f=false
    5) Revista Colombiana de Anestesiología/Print version ISSN 0120-3347/Rev. Col. Anest. vol.33 no.2 Bogotá Apr./June 2005

    Link: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0120-33472005000200008&script=sci_arttext.
    6) TítuloColección Netter de ilustraciones médicas: Sistema respiratorio/vol7 /AutorFrank H. Netter/Editor Alister Brass. Pag 274
    Link: http://books.google.com.co/books?id=SA5BRN-zBiUC&pg=PA274&lpg=PA274&dq=cricotirotomia+neter&source=bl&ots=KhHvcN7__V&sig=U4c9hzN500CFtCKPHJzzCru2dso&hl=es&ei=ysmOS4nMC4uPtgeilMCsCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CAYQ6AEwAA#v=onepage&q=&f=false

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  12. Primero q todo me parece un trabajo muy bueno, por eso felicitaciones a le compañero Daniel.
    Por otra parte no sobraría agregar la comunicación que existe entre los nervios laríngeo superior y laríngeo recurrente(del mismo lado).dada por un ramo comunicante:"asa de Galeno". El cual da a los ramos motores del laringeo recurrente, fibras propioceptivas.
    Pero el ramo comunicante no asegura la suplencia del nervio laríngeo recurrente cundo este ha sido comprimido o seccionado .
    La existencia a de la comunicación entre los nervios derecho e izquierdo se ha discutido con frecuencia. se han formulado opiniones contradictorias y es necesario tener en cuenta en la práctica que las comunicaciones no existen y que una destrucción unilateral del nervio laríngeo recurrente paraliza el pliegue vocal correspondiente .
    Esta destrucción por comprensión o sección quirúrgica da lugar a modificaciones de la voz (disfonía) y aspectos laringoscopios (posición del pliegue vocal) que caracteriza el síndrome recurrencial.

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  13. Quiero felicitar a mis compañeros por los aportes que han realizado al tema y a daniel por el buen resumen que ha realizado.
    En cuanto a mi aporte deseo agregar la importancia de la paralisis de las cuerdas debido a su frecuencia con la que se encuentran. el conocer las causas de este problema nos permite tener un universo mas amplio a la hora de realizar un diagnostico.

    Si bien esta paralisis puede tener diferentes cuasas he considero realizar una mencion especial a la paralisis recurrenciales que hacen parte de las llamadas disfonías neurológicas y son aquellas en las que está comprometido el mecanismo nervioso de la fonación.

    entre ellas encontramos la paralisis del nervio laringeo recurrente esta puede ser central o periferica siendo mas frecuente esta ultima. la paralisis periferica es mucho mas frecuente la del nervio izquierdo devido a su anatomia; el recorrido mas amplio del nervio laringeo recurrente izquierdo permite que tenga muchas mas relaciones que la del lado derecho. estas relaciones son tanto cervicales como toraxicas.

    la paralisis por compresion es bastante frecuente y nos debe orientar hacia un crecimiento anomalo de una estrucutura vecina entre ellas encontramos:
    -divertículo esofágico
    -cáncer esofágico
    -tiroiditis crónica
    -cáncer tiroideo
    -compresión ganglionar cervical
    -tuberculosis pulmonar
    -cáncer broncopulmonar
    -patología mediastínica
    -tumores primitivos
    -tumores secundarios
    - cáncer de mama
    si bien las patologías cardiovasculares no son las causas mas frecuentes las he querido reservar y darle una gran importancia devido a la tematica de nuestro curso entre ellas encontramos:
    oaneurisma aórtico
    oflebitis yugular
    oaneurisma de las arterias
    oestrechez mitral
    opericarditis
    oasistolia

    como pudieron constatar no he abordado todo el tema debido a su extension y simplemente he tratado de realizar una compilacion pequeña si desean ampliar pueden visitar estas paginas:

    http://fonorosario.tripod.com/1.htm
    http://www.encolombia.com/medicina/otorrino/otorrino29301ca-paralisis.htm

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  14. El aporte de el compañero daniel fue destacado, realmente resalto puntos claves en cuanto a laringe se refiere.
    El complemento es sobre el sistema venoso de la laringe, que no fue expuesto en este resumen de manera detallada.

    Venas

    Siguen en sentido inverso el trayecto de las arterias. Se distinguen:
    1.Corriente venosa superior. Constituida por una vena laringea superior que termina ya sea directamente o bien por intermedio del tronco venoso tirolinguofacial, en la vena yugular interna.
    2.Corriento venosa inferior. Satelite de la arteria laringea inferior. Se dirige hacia abajo y es drenada por las venas tiroideas inferiores a la vena yugular interna.
    Estas venas, como las arterias, se anastomosan ampliamente entre si dentro de la laringe.

    Bibliografia: Latarjet edicion 4 tomo 2.

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  15. Para complementar, el aporte de mi companero ruben; hay que recordar que en ocasiones existe una vena tiroidea ima o en algunos texto media.Es inconstante y se encuentra en toda la linea media a nivel de la membrana cricotiroidea.

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  16. primero agradecer a Daniel por su resumen que sin dudas nos hace revisar y complementar lo estudiado, los demas comentarios excelentes.. me recuerda la rotación cuando al final parece que no hay mas que decir.

    A modo de pequeño comentario sobre los músculos ya que quedaron un poco desordenados en el texto y no se comprendía cuando se pasaba de un musculo a otro, es por ello que revisando bien no encontré los músculos sesamoideos, así que aquí los complemento:

    Cartílago sesamoideo anterior: Se llaman a si a tres pequeñas salientes cartilaginosas ubicados en los ligamentos vocales.

    Cartílago sesamoideo posterior: son inconstantes y se encuentran en la porción lateral superior de los cartílagos aritenoides.

    Con respecto a lo que nombra Ruben y Daniel con relación al drenaje venoso, es correcto la existencia de las venas tiroidea superior, media e inferior:

    Vena tiroidea superior: esta vena se forma en la porción superior del lóbulo lateral de la glándula tiroides. Se dirige lateral y superiormente con la arteria del mismo nombre a lo largo de la cara lateral el musculo hipogloso y recibe a menudo la vena laríngea superior, cruza la arteria carótida común y desemboca bien directamente en la vena yugular interna bien el tronco tirolingofacial.

    Vena tiroidea media: la vena proviene del lóbulo lateral de la glándula tiroides, se dirige lateralmente y cruza la arteria carótida común y termina en la vena yugular interna por detrás del vientre superior del omohioideo.

    Vena tiroidea inferior: nace de una red glandular anastomosada con las venas tiroideas media y superior, desciende por delante de la tráquea donde se anastomosa con la vena heterolateral para formar el plexo tiroideo impar, el cual recibe la vena laríngea inferior.

    Esto con el fin de aclarar.
    Tomado de Anatomia Rouviere, tomo 2.

    Muchas gracias a todos.

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  17. Buenas tardes , en un primer momento es importante rescatar la labor realizada por nuestros compañeros y el compromiso demostrado por los mismos, por ello felicitaciones.
    Un segundo momento es para intervenir y complementar algo del drenaje linfático escrito por la compañera Sarah; podríamos decir que este se ubica a partir de una zona submucosa la cual se divide en tres partes: Parte supraglotica, parte glótica y parte o cavidad infraglotica.
    Regiones de las que se puede inferir que su drenaje se realiza atraves de troncos colectores y linfonodos distribuidos en un grupo superior y uno inferior de la siguiente manera:
    Linfáticos superiores: llegan a la región carotidea atravesando la membrana tirohioidea y terminan en nodos laterales profundos y nodos yugulodigastricos
    Linfáticos inferiores: estos atraviesan la membrana cricotiroidea en dos grupos:
    • Anteriores: Linfonodos prelaringeos que drenan a los nodos en la yugular interna
    • Laterales: Algunos colectores van a los nodos yugulares y otros viajan a nodos que acompañan conjuntamente al nervio laríngeo recurrente
    intente agregar grafica pero se me hizo imposible.
    Bibliografía:
    IVES CHATAIN L. Universidad del valle y JAIRO BUSTAMANTE. Universidad de Antioquia .Addison Wesley Iberoamericana, S.A.

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  18. El trabajo del compañero Daniel es excelente, es un trabajo destacable y elaborado ampliamente. Me gustaría complementar un poco acerca de:
    -Los medios de fijación de la laringe:
    La laringe se mantiene en su posición por la continuidad con la faringe, algunos cuyos músculos se fijan en la laringe. Por los músculos y ligamentos que la fijan al hueso hioides, que está conectado con la mandíbula y a la base de la lengua. Abajo la laringe se conecta con la tráquea.
    Y profundizar acerca de:
    La embriología
    La laringe se comienza durante la 4 semana de desarrollo, alrededor del día 28 aparece la hendidura laringotraqueal como una evaginación medial del extremo caudal de la faringe primitiva. El endodermo que reviste esta da lugar al epitelio y las glándulas de la laringe. Al final de la cuarta semana la hendidura se evagina para formar el divertículo respiratorio el cual posteriormente se separa de la faringe primitiva de la cual solo se comunica con ella por medio de la entrada de la laringe primitiva. En el divertículo se desarrollan unos pliegues traqueoesofagicosa que después dan lugar al tabique traqueoesofagico este tabique divide la porción craneal del intestino anterior en el tuvo laringotraqueal y una parte dorsal. Los cartílagos se forman a partir del 4 y 6 arcos faríngeos a partir del mesenquima procedente de las células de la cresta neural. El mesenquima del extremo craneal del tubo da lugar a las tumefacciones aritenoides que crecen hacia la lengua dando lugar a una entrada laríngea en forma de T. El epitelio laríngeo prolifera y ocluye la luz laríngea. La recanalizacion ocurre hacia la 10 semana, proceso por el cual se forman los ventrículos laríngeos que están limitados por unos repliegues de mucosa que se convierten en las cuerdas vocales y los pliegues vestibulares.
    La epiglotis se desarrolla de la parte caudal de la eminencia hipofaringea que es producida del mesenquima de los 3 y 4 arcos faríngeos. Los músculos laríngeos vienen de los mioblastos de los 4 y 6 arcos faríngeos.
    Erika Hoyos C.

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  19. bueno primero que todo agradecer al companero Daniel Morales por su resumen esta muy bien elaborado.

    para anexar quisiera comentar sobre algunas variaciones o estructuras incostantes y los movimientos(importantes para sus funciones) realizados por las articulaciones entre los cartilagos laringeos:

    MOVIMIENTOS

    El cuerno inferior del cartilago tiroides presenta una cara articular que se articula con el cartilago cricoides y forma la ARTICULACION SINOVIAL CRICOTIROIDEA la cual posee movimientos de deslizamiento y de rotacion sobre un eje horizontal que atraviesa ambas articulaciones.

    en el cartilago cricoideo se observa entre el arco y la lamina en suparte superior una cara articular aritenoidea que se une con la base del cartilago aritenoideo mediante una ARTICULACION SINOVIAL reforzada posteriormente por el ligamento cricoaritenoideo posterior y que esta dotada de movimientos de rotacion sobre un eje oblicuo iferoanterolateralmente y movimientos de deslizamiento.


    El cartilago triticeo: que suele aparecer en el espesor del ligamento tirohioideo lateral.

    El musculo ceratocricoideo: que aparece cuando algunas fibras del cricoaritenoideo posterior se extienden de la lamina cricoidea al cuerno inferior del cartilago tiroides.

    IVES CHATAIN L. ANATOMIA MACROSCOPICA FUNCIONAL Y CLINICA

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  20. el comentario de daniel respecto a la vena tiroidea IMA, me recuerda que esa incostancia hay que considerarla en el procedimiento al que hice alusion.
    joaquin bernal

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  21. Gracias Daniel por el aporte.

    Solo aclarar que los musculos de la laringe son todos musculos esqueleticos, es decir estriados que aparecen en gran numero debido a la necesidad de movimientos muy exactos y complejos.

    Que decir ligamento vocal es análogo a decir ligamento tiroaritenoideo inferior pero que cundo hacemos referencia al Pliegue vocal, ya estamos haciendo referencia al ligamento vocal mas el fasciculo profundo del musculo tiroaritenoideo y estos recubirtos por mucosa.

    y algo muy simple pero que en ocaciones puede olvidarsenos esque los pliegues vocales son mediales y profundos respecto a los pliegues vestibulares desde una vista superior.

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  22. Agradezco al compañero Daniel por su trabajo y a los demas compañeros por sus aportes al mismo.
    Creo que es importante recordar que el esqueleto cartilaginoso de la laringe se encuentra unido entre si gracias a articulaciones y ligamentos intrinsecos como la membrana cricotiroidea y las articulaciones cricotiroideas, en cuanto a la membrana cricotiroidea falto mencionar que su parte mediana cuenta con un reforzamiento que corresponde al ligamento cricotiroideo medio.
    En cuanto a los ligamentos extrinsecos y la membrana tirohioidea especificamente hay que recordar que tambien tiene refuerzos y estos son:en su parte mediana y anterior el ligamento tirohioideo medio y lateralmente los ligamentos tirohioideos laterales que no solo se encargan de unir las astas mayores del hueso hioides a las astas del cartilago tiroides sino que tambien pueden contener un cartilago algo inconstante llamado cartilago tritíceo. gracias

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  23. Excelente la revisión hecha por el compañero Daniel, además de los aportes de los demás compañeros en el desarrollo y complemento del tema de laringe.

    En este punto deseo hablar acerca de la túnica mucosa de la laringe, que posee características especificas según el lugar de la laringe que se encuentre recubriendo. En la superficie posterior del cartílago epiglótico la mucosa laríngea se adhiere profundamente, al igual que en las caras mediales de los cartílagos aritenoideos y en los pliegues vocales. En la superficie anterior del cartílago epiglótico y de los pliegue ariepiglóticos, la mucosa se torna poco adherente y rica en tejido conectivo laxo.

    La mucosa laríngea posee numerosas glándulas, las cuales no se encuentran en el borde libre de los pliegues vocales, así mismo los cilios presentes en el epitelio barren las partículas extrañas y el moco en dirección ascendente hacia la faringe. En la mucosa laríngea además se presentan numerosos folículos linfáticos, especialmente en el sáculo laríngeo.

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  24. Quisiera agradecerle al compañero Daniel por tan excelente resumen, muy valioso para nuestro aprendizaje.
    Bueno quisiera, traer a acolacion varios temas que nos pueden servir de ayuda en un futuro; las relaciones medianas de la laringe son demasiado importantes pues esta se haya separada de la piel por la línea blanca infraihoidea (rafé aponeurótico interpuesto entre los músculos infrahioideos). En el borde anterior del cartílago tiroideo se encuentra directamente relacionado el lóbulo piramidal.
    También recordad que la perdida de la inervación de los pliegues vocales, no los CIERRAN, clínicamente solo se ve la perdida de la ABDuccion.
    Gracias.
    Att: Sebastián Dali.

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