lunes, 8 de marzo de 2010

La laringe por Norma orjuela

LARINGE

La laringe es la parte especializada del sistema respiratorio que conecta la faringe a la traquea. Es una estructura semirrigida formada por cartílagos unidos por articulaciones y ligamentos, sobre los cuales actúan pequeños músculos esqueléticos; la contracción de estos últimos modifican la posición de los cartílagos para intervenir en la respiración, fonación y deglución.

EMBRIOLOGIA:
Entre la tercera y cuarta semana aparece el tubo laríngeo-traqueal (figura 1). Depresión longitudinal y mediana, situada en el extremo caudal del piso de la faringe primitiva. Esta depresión aumenta progresivamente hasta formar un divertículo  en la parte ventral del intestino anterior, por la cual se comunica con la glotis primitiva. A cada surco laringotraqueal aparecen unas crestas que se aproximan y forman el septo traqueoesofágico, que finalmente separa el tubo laringotraqueal del esófago, gracias a esto las vías digestivas o el esófago específicamente toman una posición dorsal con respecto a las vías respiratorias. El tubo laringotraqueal, esta constituidas a expensas  del mesodermo, produce al desarrollarse, la laringe, la traquea, y el saco pulmonar primitivo.
La laringe se desarrolla del extremo cefálico del tubo laringotraqueal y comunica con la faringe por la glotis primitiva. La proliferación rápida del mesénquima procedente del cuarto y sexto arco faríngeo produce los túberes aritenoideos que dan a la glotis primitiva una forma de T y reduce su luz a una estrecha hendidura. Por delante de la glotis primitiva se desarrolla la epiglotis a expensas de la mitad de la eminencia hipobranquial, en la parte mediana del piso faríngeo y deriva de los arcos faríngeos tercero y cuarto. Posteriormente y de manera progresiva, la epiglotis adquiere la forma y aspecto definitivo  y hacia el cuarto mes iniciara el proceso de condrificacion.

La glotis primitiva permanece cerrada por epitelio hasta la décima semana en la cual que desaparece definitivamente esta unión epitelial y queda constituida la glotis definitiva. En la cavidad laríngea se desarrollan los ventrículos laríngeos que serán demarcados por pliegues anteroposteriores mucosos, los pliegues vestibulares en posición cefálica y los pliegues vocales en situación caudal. Los cartílagos y músculos de la laringe proceden del mesénquima de los tres últimos arcos faríngeos. El nervio vago procede de estos arcos y es el que va a inervar la laringe.

 
RELACIONES:
La laringe esta situada en la parte anterior y mediana del cuello, inmediatamente por debajo de la base de la lengua (figura 2). En el niño de poco meses de edad su borde superior se proyecta sobre el cartílago situado entre el diente  y el cuerpo del axis y su dimensión vertical es apropiadamente  de 2 cm. Posteriormente, la laringe aumenta paulatinamente de tamaño hasta la pubertad, en la cual su crecimiento definitivo constituye una característica en el proceso de maduración sexual, levantando la prominencia laríngea. La laringe adquiere mayores dimensiones en el hombre que en la mujer esta alcanza 4.5 cm, tanto en el diámetro transversal como en el vertical. La laringe femenina mide aproximadamente 1 cm menos en su diámetro vertical y en cierto modo tiene características infantiles. La laringe masculina se proyecta sobre las vértebras cervicales III –IV-V-VI, ligeramente mas baja que la femenina; en la vejes se acentúa el aparente descenso de la laringe de tal manera que el cartílago cricoideo se relaciona con la I o II vértebra torácica. Además de estos cambios permanentes, la laringe cambia frecuentemente su posición vertical a consecuencia de los movimientos de flexión-extensión de la cabeza, de la deglución y por la emisión de los sonidos agudos; estos movimientos de asenso y descenso se producen gracias a la acción de los músculos hioideos y faríngeos.
Situada por debajo del hueso hioideo la laringe forma parte de la columna visceral del cuello y esta en relación anteriormente con los lóbulos tiroideos, los músculos infrahioideos, la facia cervical y el integumento. Posteriormente, con la parte laríngea de la faringe, los músculos prevertebrales y la columna cervical. A cada lado se relaciona con el paquete vasculonervioso del cuello.

 
CARTILAGOS DE LA LARINGE:
Los cartílagos de la laringe son tres impares y tres pares (figura 3). Los impares son la epiglotis, cartílago tiroideo y el cricoideo. Los cartílagos pares son los aritenoideos, corniculados y los cuneiformes.
Estos cartílagos sufren un proceso de osificaciones endocondral que se inicia en el tiroideo desde los veinte años a los veinticinco y se extiende progresivamente al cricoideo y a los demás cartílagos, de tal manera que a los 65 años se ha completado el proceso de osificación; por consiguiente la laringe aumenta su radioopacidad con el correr de los años, llegando a ser en la vejes completamente visible a los rayos X
  

 La epiglotis se parece a una hoja cuya orientación permite describir dos caras anterior y posterior, un extremo superior ancho redondeado y un extremo inferior afilado: el peciolo de la epiglotis.
La cara posterior tiene una eminencia: el tubérculo epiglótico; en su interior se encuentra el cartílago epiglótico. La epiglotis esta unida anteriormente al cuerpo del hueso hioideo por el ligamento  hioepiglotico(figura 3-4); caudalmente, a la  incisura tiroidea superior por el  ligamento tiroepiglotico  que fija el peciolo; posteriormente al aritenoideo, por el pliegue ariepiglótico y caudalmente, con el dorso de la lengua por los pliegues glosoepiglóticos  mediano y laterales
  
 El cartílago tiroideo (figura 5) esta constituido por dos laminas que al unirse por delante forman un ángulo, aproximadamente recto en el hombre, un poco mas abierto en la mujer. Su borde superior presenta en su parte mediana la  incisura tiroidea superior su borde inferior, la incisura tiroidea inferior. En la superficie lateral de cada lámina se observa una línea oblicua que en sus extremos se eleva en los tubérculos tiroideos superior e inferior. El borde posterior se expande cranealmente formando el cuerno superior y caudalmente el cuerno inferior; la superficie medial de este ultimo presenta una carilla articular que se articula con otra del cartílago cricoideo, constituyendo la articulación sinovial cricotiroidea que posee movimiento de deslizamiento y de rotación sobre un eje horizontal. Un inconstante foramen tiroideo puede persistir en una de las láminas a causa de una condrificacion incompleta. El borde superior de las laminas tiroideas esta unida al cuerpo y astas mayores del hueso hioideo por la membrana tiroihioidea , que esta reforzada en la línea mediana por el ligamento tirohioideo mediano y hacia cada lado, por el ligamento tirohioideo lateral, en el espesor del cual se encuentra ocasionalmente el cartílago tritíceo.  


 El cartílago cricoideo (figura 6) semeja un anillo de sello con el arco anteriormente y la lamina posteriormente. Entre el arco y la lamina se observan, en la parte superior la cara articular aritenoidea y en la inferior, la cara articular tiroidea; la primera se une con la base del aritenoideo mediante una articulación sinovial reforzada posteriormente por el  ligamento cricoariteniodeo posterior y dota de movimientos de rotación sobre un eje oblicuo inferoanterolateralmente y movimiento de deslizamiento; la segunda se articula con el cuerno inferior del tiroideo y tiene movimientos de deslizamiento y de rotación alrededor de un eje horizontal que atraviesan ambas articulaciones. El arco esta unido al borde inferior del tiroideo por el ligamento cricotiroideo.


 

 Los cartílagos aritenoides (figura 7) tienen una forma de pirámide triangular, cuya base descansa sobre el cricoideo. El apex incurvado en sentido posteromedial sostiene el cartílago corniculado, pequeño modulo al cual se encuentra unido frecuentemente por una articulación cartilaginosa y ocasionalmente sinovial. La cara anterolateral esta atravesada lateralmente por la  cresta acuada, que principia por un pequeño tubérculo superior o colículo, y cuya parte inferior separa la fóvea triangular cranealmente y la fóvea oblonga  caudalmente. La base presenta la cara articular cricoidea y se prolonga en dos procesos: en sentido anteromedial el proceso vocal y en dirección posterolateral, el proceso muscular. Tanto la cara anterolateral del aritenoideo como la posterior dan inserción a músculos y ligamentos, en tanto que la cara medial esta revestida por una tunica mucosa laríngea.
El ligamento cricofaríngeo  es una cintilla fibrosa delgada, que haciende de la parte mediana del borde superior de la lamina cricoidea y se divide en dos divergentes hacia el apex de los aritenoideos.
Los cartílagos cuneiformes son tan pequeños como los curniculados; se sitúan en el espesor del pliegue ariepiglótico, en el cual determina un discreto abultamiento.

 
 MUSCULOS DE LA LARINGE ( figura 8-9):
Los músculos de la laringe llevan el nombre de sus inserciones proximal y distal.
El músculo cricotiroideo tiene forma triangular y esta situado en la parte ventral de la laringe, separado del músculo heterolteral por el ligamento del mismo nombre:
·    Origen: cara anterolateral del arco del cricoideo
·    Inserción: borde inferior y cara interna de la lamina del tiroideo ( parte recta)
                        Borde anterior del cuerno inferior del tiroideo (parte oblicua)
·    Acción: tensor y aductor de los pliegues bocales. Mantiene abierta la glotis durante la respiración.

El músculo cricoaritenoideo posterior: es triangular y cubre la lamina cricoidea.
·    Origen: cara posterior de la lamina del cricoideo
·    Inserción: proceso muscular del aritenoideo.
·    Acción: tensor y aductor de los pliegues vocales.

El músculo cricoaritenoideo lateral: es de forma oblonga y esta situado por dentro de la lámina tiroideo.
·    Origen: borde superior del arco el cricoideo.
·    Inserción: proceso muscular del aritenoideo.
·    Acción: aductor de los pliegues vocales

El músculo tiroaritenoideo: es de aspecto laminar y situado lateralmente al pliegue vocal.
·    Origen: parte inferior de la cara posterior del ángulo de unión de las láminas del tiroideo.
·    Inserción: cara anterolateral del aritenoideo
·    Acción: relajador y aductor de los pliegues vocales.
                          Constrictor del vestíbulo.
El músculo vocal: se fusiona a menudo con las fibras mediales del tiroaritenoideo.
·    Origen: cara posterior del ángulo de unión de las láminas del tiroideo.
·    Inserción: proceso vocal del aritenoideo
·    Acción: tensor de los pliegues vocales

El músculo tiroepiglótico: representa fibras del tiroaritenoideo que se prolongan el pliegue ariepiglótico.
·    Origen: cara posterior del ángulo del tiroideo.
·    Inserción: borde lateral de la epiglotis.
·    Acción: dilatador del ádito de la laringe

El músculo aritenoideo transverso: es el único músculo impar de la laringe
·    Origen e inserción: cara posterior del aritenoideo a cara posterior del cartílago heterolateral.
·    Acción: constrictor de la parte posterior de la rima de la glotis.

El músculo aritenoideo oblicuo: cruza superficialmente el aritenoideo transverso.
·    Origen: cara posterior del proceso muscular del aritenoideo.
·    Inserción: apex del aritenoideo heterolateral.
·    Acción: constrictor de ádito de la laringe.

 

 CAVIDAD DE LA LARINGE
(figura 10-11)  
La cavidad laríngea se inicia en el orificio superior o ádito que la separa de la laringe. La presencia de pliegues horizontales, de dirección anteroposterior, permite dividirla en tres segmentos: el vestíbulo, ventrículo y cavidad infraglótica.
El ádito laríngeo es de forma triangular con la base en posición anterior, presenta una incli­nación hacia abajo y atrás y, en el mismo sentido, está circunscrito por: el borde libre de la epiglotis, los pliegues ariepiglóticos, el ápex del aritenoideo con el corniculado y la incisura interaritenoidea. Hacia los lados esta en relación con el receso piriforme de la faringe.
El vestíbulo  tiene forma de embudo, se extiende entre el ádito y los pliegues vestibulares y disminuye de dimensiones de arriba hacia abajo. Sus paredes están formadas, anteriormente, por el dorso de la epiglotis, en la que se destaca el tubérculo epiglótico; lateralmente, por los pliegues ariepiglóticos y las membranas cuadrangulares y por detrás, por el espacio que se interpone entre los aritenoideos. Se denomina rima del vestíbulo el espacio que separa los pliegues vestibulares.
El ventrículo es el segmento de la pared lateral de la laringe comprendido entre los pliegues vestibulares y los pliegues vocales. Un pequeño orificio situado en su parte anterior lo comunica con un divertículo llamado sáculo de la laringe que se extiende entre el pliegue vestibular y la cara interna del cartílago tiroideo, Los pliegues vestibulares son plegamientos de la mucosa que cubren los ligamentos vestibulares y se llaman también cuerdas vocales falsas. Los pliegues vocales están constituidos por la mucosa que reviste los ligamentos vocales y los músculos vocales y tiroaritenoideos, por consiguiente, son más fuertes y prominentes que los vestibulares, desempeñan un importante papel en la fonación y se llama también cuerdas vocales verdaderas. Los pliegues vocales, los procesos vocales, la base de los aritenoideos y la hendidura que se interpone entre todos ellos, constituyen la glotis. La rima de la glotis corresponde a la sola hendidura y tiene una longitud de 1 cm en el niño, de menos de 2 cm en la mujer y de 2,5 cm en el hombre. Permanece abierta durante la respiración, siendo más amplia su abertura en la inspiración que en la espiración; durante la fonación, al aproximarse los pliegues vocales, la hendidura queda reducida a una fisura lineal. En la rima de la glotis se distingue una parte anterior vocal que corresponde aproximadamente a los tres quintos de su longitud y por estar situada entre los pliegues vocales, se llama parte intermembranácea; otra parte, formada por los dos quintos posteriores, comprendida entre los aritenoideos y por consiguiente, se le denomina parte Intercartilagínea.
La cavidad infraglótica  se extiende entre la rima glótica y la traquea, ensanchándose de arriba abajo. Sus paredes están formadas por el cono elástico y la superficie interna del cartílago cricoideo.

 
  
 Membrana fibroelástica de la laringe
Entre la superficie medial de la estructura condrofibromuscular de la laringe y la túnica mucosa que reviste la cavidad, se dispone la membrana fibroelástica, constituida por tejido conectivo laxo enriquecido por fibras elásticas. Consta a cada lado de dos partes: la membrana cuadrangular arriba y el cono elástico abajo, separados por el intervalo entre los pliegues vestibular y vocal. La membrana cuadrangular se extiende del borde lateral del cartílago epiglótico a los cartílagos corniculado y aritenoideo y forma la pared lateral del vestíbulo. Su borde inferior es el ligamento vestibular, extendido del-ángulo tiroideo a la cara anterolateral del cartílago aritenoideo. La cara interna de la membrana cuadrangular está cubierta por la túnica mucosa y la cara externa por el músculo ariepiglótico.
El cono elástico tiene forma triangular y se extien­de entre las partes anteriores de los cartílagos tiroideos y cricoideo. El borde anterior se continúa con el ligamento cricotiroideo. El borde superior, espeso, constituye el ligamento vocal, extendido entre el proceso vocal del aritenoideo y el ángulo del tiroi­deo. El borde inferior se inserta en el borde superior del cartílago cricoideo. La cara interna está recubierta por la túnica mucosa, la cara externa, por los músculos tiroaritenoideo y cricoaritenoideo lateral.

Vasos y nervios
(Figura 12))
Las arterias de la laringe provienen de las arterias laríngeas. La artería laríngea superior, rama de la tiroidea superior, perfora la membrana tirohioidea e irriga la parte superior de la laringe. Una rama cricotiroidea, también de la tiroidea superior, se anastomosa por delante del ligamento cricotiroideo con la del lado opuesto. La artería laríngea inferior rama de la tiroidea inferior y concomitante de nervio laríngeo recurrente, se distribuye en la parte inferior de la laringe.
Las venas son concomitantes de las arterias desembocan, las superiores, en la vena tiroidea superior y la yugular interna, las inferiores, en la vena tiroidea inferior y la vena braquiocefálica.
Los linfáticos de la parte superior de la laringe son aferentes de los nodos cervicales profundos; los que proceden de la parte inferior van tanto a los nodos cervicales profundos como a los nodos traqueales
La inervación proviene de los nervios laríngeos. El nervio laríngeo superior se divide por encima de hueso hioideo en ramos interno y externo. El ramo interno desciende en compañía de la artería laríngea superior, atraviesa la membrana tirohioidea, cursa por el fondo del receso piriforme, atraviesa el músculo tiroaritenoideo y se distribuye en la túnica mucosa por encima del pliegue vocal; emite un ramo comunicante con el nervio laríngeo inferior. El ramo externo desciende por detrás de la laringe, sobre el constrictor inferior de la laringe y en compañía de la artería tiroidea superior, se incurva hacia adelante e inerva el músculo cricotiroideo. El nervio laríngeo inferior es la parte terminal del laríngeo recurrente llega a la laringe por debajo del constrictor inferior de la laringe, en compañía de la artería homónima entra a la laringe por detrás de la articulación cricotiroidea, inerva los músculos de la laringe con excepción del cricotiroideo y la túnica mucosa por debajo, del pliegue vocal; emite un ramo comunicante con e ramo laríngeo interno.




19 comentarios:

  1. Jorge Mario Torres Marin

    Excelente trabajo

    pero le falto resaltar los linfaticos.

    se los describo:

    Forman en el interior de la laringe una red apretada que la divide habitualmente en 2 territorios: 1 territorio supraglotico, particularmente rico, y un territorio subglotico mas fino.

    .....LOS TRONCOS AFERENTES siguen esquematicamente los pediculos arteriales y de cada lado se distinguen:

    --1 pediculo superior-- que sigue el pediculo arterial superior y que se dirige a los ganglios yugulares medios, situados inmediatamente por debajo del digastrico.

    --1 pediculo anterioinferior-- que se vuelca en los ganglios precricoideos y luego en los ganglios de la cadena yugular y en los pretraqueales

    --1 pediculo posteroinferior que nace de la parte posterior del nivel subglotico, se dirige a los ganglios de la cadena recurrente y de alli a los ganglios yugulares mas bajos y a los ganglios supraclaviculares

    ResponderEliminar
  2. Excelente el aporte de Norma, solamente quisiera agregar algo relacionado con la ubicación anatómica de la arteria Tiroidea inferior:

    Esta importante arteria asciende por el borde medial del musculo escaleno anterior, cruzada por delante y a la izquierda por el conducto torácico, se incurva a nivel de la sexta vértebra cervical en dirección medial, pasando entre las arterias carótidas común y vertebral, y alcanza la parte posterior del lóbulo de la glándula tiroidea, relacionada íntimamente con el nervio laríngeo recurrente. Esta emite la arteria laríngea inferior que asciende sobre la tráquea con el nervio laríngeo recurrente, ramas glandulares para la glándula tiroidea, ramas faríngeas, esofágicas y traqueales.

    Desde el punto de vista quirúrgico, son fundamentales las relaciones antes mencionadas, puesto que en la cirugía para la resección de grandes nódulos tiroideos, el no tener reparo con las relaciones de estructuras tan importantes como la mencionada arteria, fácilmente esta puede ser seccionada con la consecuente hemorragia que esto causaría.

    ResponderEliminar
  3. Compañera Norma hiciste una buena sintesis de ideas; pero es de resaltar la imporantancia de la membrana cricotiroidea; como futuros medicos, debemos de conocer su ubicación anatómica, para asi realizar un procedimiento fundamental, con el cual podriamos salvarle la vida a muchas personas.

    La membrana cricotirioidea ocupa las partes anterior y laterales del espacio cricotiroideo. Es una lamina elastica resistente, en su parte anterior y medialmente se haya reforzada por el ligamento cricotiroideo medio. En sus partes laterales, la membrana es delgada pero extensible. Por sus bordes se continua con la porción infraglótica de la membrana elástica de la laringe.

    Esta membrana es la que se perfora en una traqueostomia.

    ResponderEliminar
  4. Felicitaciones Norma el resumen está muy bueno, voy a complementar acerca del nervio laríngeo inferior que es la continuación del nervio laríngeo recurrente, recordemos que entra a la laringe discurriendo profundo al borde inferior del musculo constrictor inferior de la faringe y medial a la lamina del cartílago tiroides, se divide en ramas anterior y posterior que acompañan a la arteria laríngea inferior como usted lo mencionaba antes, la rama anterior inerva los músculos: cricoaritenoideo lateral, tiroaretiroideo, vocal, ariepiglotico y tiroepiglotico; la rama posterior inerva el musculo cricoaritenoideo posterior y los aritenoides transverso y obicuo, por esto es considerado el principal nervio motor de la laringe haciendo la aclaración de que el musculo cricotiroideo es la excepción porque este está inervado por el nervio laríngeo externo. Para terminar quiero hacer énfasis en que el nervio laríngeo inferior inerva los músculos que movilizan las cuerdas vocales por lo tanto cuando existe una lesión de este nervio produce parálisis de los pliegues vocales y en el transcurso de semanas el pliegue contralateral cruza la línea media como mecanismo de compensación, si el compromiso es bilateral se produce casi una ausencia total de la voz.

    ResponderEliminar
  5. Felicitaciones a nuestra compañera Norma Orjuela por su trabajo de larínge. La siguiente crítica constructiva es para recordar y anexar la vital importancia del asa de Galeno, en cuanto a la anatomía y la fisiología:

    El nervio laríngeo superior interno se ramifica en el receso piriforme dando numerosas ramas , unas anteriores para la región epiglótica q pueden alcanzar la base de la lengua, unas posteriores q se distribuyen en la parte supraglótica de la mucosa faríngea por detrás de los m. interaritenoideos, una de estas ramas se anastomosa con una rama de n. laríngeo recurrente homolateral, es el ramo comunicante o anastomosis o asa de galeno. Probablemente el asa de Galeno constituye la principal vía de la sensibilidad propioceptiva infraglótica, y al parecer pose una función primordial en la actuación del reflejo neumofónico al facilitar la adptación fina del cierre de la glotis en relación con la presión aérea infraglótica.

    ResponderEliminar
  6. Daniel Morales,

    Muy buen trabajo... y complementando un poco el comentario del companero alvaro, le digo que la arteria tiroidea inferior ademas de todas esas relaciones muy bien descritas, se relacion muy bien con la cadena simpatica, ya se ha visto en anfiteatro y cuando lo desee, le puedo indicar esta relacion.

    Gracias

    ResponderEliminar
  7. Muy buen Resumen!!

    Quiero complementar acerca de algunas caracteristicas del musculo tiroaritenoideo:
    Anteriormente esta fijo al angulo entrante del tiroides. En la parte posterior se divide en dos fasciculos: Uno interno(el fasciculo propio de la cuerda vocal, voluminoso, prismatico, da a la cuerda su grosor, y se inserta posteriormente en el proceso vocal; el otro Externo, aplanado va a insertarse en el borde externo del aritenoides. Ademas de que son constrictores de la glotis, su contraccion provoca la tension de las cuerdas vocales.

    Gracias...

    ResponderEliminar
  8. Que buena descripción compañera norma, solo recordar la importancia del nervio laríngeo recurrente en la inervación de los músculos de la laringe que hace importante tener en cuenta ciertas relaciones para evitar lesiones de este nervio, presentes en la cirugía cervical tras cortes inoportunos o compresión producida por la acumulación de sangre y/o exudado seroso tras la operación.

    En la proximidad del polo inferior de la glándula tiroides, el nervio laringeo recurrente derecho esta en intima relación con la arteria tiroidea inferior y sus ramas. este nervio puede cruzar tanto por delante como por detrás de las ramas de la arteria o incluso pasar entre ellas. debido a esta relación la arteria tiroidea inferior debe ser ligada a cierta distancia lateral de la glándula en un punto en el que esté alejada del nervio. las posibilidades de lesionar el nervio laríngeo recurrente izquierdo no es tan grande debido a que su trayecto desde el mediastino superior es mucho mas vertical.

    la ronquera es es signo habitual que aparece tras la lesión unilateral del nervio; aveces también se observa afonía temporal o alteraciones de la fonación y espasmo laríngeo.

    ResponderEliminar
  9. muy buen resumen el de la compañera norma, pero debo resaltar la importancia que tiene las relaciones de la laringe:

    RELACIONES MEDIALES: la laringe es superficial. Se halla separada de la piel por la linea blanca infrahioidea. Rafe aponeurotico interpuesto entre los musculos infrahioideos. Saliente, el borde anterior del cartilago tiroideo dibuja el relieve de la prominencia laringea (manzana de adan). Algo desviada a la izquierda se ve alzarse el lobulo piramidal que pertenece a la glandula tiroidea.

    RELACIONES LATERALES: dividido en tres planos:

    -PLANO SUPERFICIAL: ademas de la piel, el platisma de la lamina superficial de la fascia cervical y de la fascia pretraqueal, la laringe esta cubierta por los musculos infrahioideosm el esternohioideo y el esternotiroideo estan cerca de la linea media. el omohioideo se halla mas lateral, estos musculos esta envieltos por la lamina pretraqueal de la fascia cervical.

    -PLANO PROFUNDO: interpuesto entre la laringe, tapizada por el musculo tirohioideo y el plano musculoaponeurotico, se encuentran los lobulos laterales de la glandula tiroidea. su extremidad superior recibe la arteria tiroidea superior acompañada de sus venas.

    -LATERAL Y POSTERIORMENTE: laringe responde a la parte alta de la region carotidea. la bifurcacion de la arteria carotida comun se situa a nivel del borde superior del cartilago tiroideo. la bifurcacion arterial se interpone estre la laringe y los otros elementos del eje carotideo ; vena yugular interna, nervio vago, rama ascendente del nervio hipogloso y nodos linfaticos

    ResponderEliminar
  10. Muy buen resumen por parte de Norma, que como hemos visto cubrió todos los aspectos necesarios anatomicamente acompañados de la embriologia, parte fundamental de la anatomia.

    Por otro lado considero importante hablar de algunas patologías asociadas al cartílago cricoides, como lo son los traumas, así pues es necesario tener claro la importancia de la fractura del cartílago cricoides, ya que resulta ser mas grave que la del cartílago tiroides. En este cartílago es frecuente el compromiso del arco anterior, la relación del cartílago anterior con los cartílagos traqueales pueden causar conjuntamente lesiones del nervio laríngeo recurrente. Por otro lado la fractura de esta estructura pude separa la laringe de la tráquea, afectando aparte del nervio antes mencionado a otras estructuras como los músculos laríngeos y la pared anterior del esófago, la mayoría de esta fracturas causan la muerte en el lugar del accidente.

    Modificado de "Cirugía: trauma Escrito por Carlos Hernando Morales Uribe,Jorge Giraldo Ramírez"

    ResponderEliminar
  11. primero que todo agradecer a la compañera por la realizacion de este trabajo y felicitaciones.

    leyendo sobre la anatomia funcional de la laringe me encontre que los movimientos descritos anteriormente se clasifican en dos tipos, movimientos extrinsecos e intrinsecos; quise ampliar un poco esto a continuacion:

    MOVIMIENTOS INTRINSECOS:

    -en sentido transversal: movimiento pasivo al tomar la laringe y llevarla a la derecha y la izquierda.

    -en sentido vertical: es levantada por intermedio del hueso hiodes por los musculos suprahiodeos, estilofaringeo y vientre posterior del digastrico. la hiperextencion de la cabeza eleva la laringe arrastrada por el macizo facial. la hiperflexion la acerca al manubrio esternal.

    MOVIMIENTOS INTRINSECOS:

    - movimiento de la epiglotis: anteroposterior la epiglotis es llevada hacia adelante por la base de la lengua y el descenso en bloque de la laringe. las fibras aritenoepigloticas del musculo tiroaritenoideo lleva la epiglotis hacia atras.

    - movimientos del conjunto tirocricoaritenoideo:
    .balanceo del cartilago cricoides: adelante y atras, el desplazamiento hacia atras es dado por el musculo cricotiroideo.

    .rotación de los cartilagos aritenoides: rotacion lateral de la apofisis vocal y medial de la apofisis muscular es dada por el musculo cricoaritenoideo posterior y el movimiento inverso por le cricoaritenoideo lateral.

    .desplazamiento en masa de los cartilagos aritenoides: aduccion y abduccion por contraccion y relajacion del musculo aritenoides.

    estos diferentes movimientos modifican el estado y posicion de los pliegues vocales:

    - tension de los pliegues vocales por los cricotiroideos, tiroaritenoideo y vocal, cuya contraccion endurece, acorta y engruesa los pliegues.

    -movimiento de los pliegues vocales: cierre de la hendidura glotica por el cricoaritenoideo lateral, aritenoideos, tiroaritenoideos y vocal. abertura de la hendidura glotica por el cricoaritenoideo posterior.

    estos movimeintos participan en la deglucion, fonacion y respiracion; siendo esta ultima importante para nosotros en este semestre

    el aire circula sobre todo por la parte posterior, intercartilaginosa, de la hendidura glotica. esta libre circulacion es dada por el relajamiento perfecto del esfinter glotico.

    la glotis al cerrarce puede interrumpir la circulacion del aire esto se presenta fisiologicamente durante los esfuerzos musculares intensos ( tos, miccion forzada, defecacion, parto, etc...)
    patologicamente los espasmos o estrechamientos de la hendidura glotica entorpece la ventilacion pulmonar ( disneas laringeas), a veces llega ha asfixia.

    LATARJET, Ruiz liard. anatomia humana. 4ta edicion. tomo 2.


    Angélica María López Montoya

    ResponderEliminar
  12. Esta muy bien el resumen de Norma, para complementar un poco el comentario anterior voy a comentar acerca de las articulaciones de la laringe:
    Primero tenemos las articulaciones cricotiroideas, que unen el extremo inferior de las astas inferiores del cartilago tiroides con la cara externa del cartilago cricoides. Esta facilita la basculacon del tiroides con respecto al cricoides en un eje transversal que pasa por las dos articulaciones produciendo un alejamiento de los puntos de fijacion de los pliegues vocales, que se ven entonces sometidos a una mayor tension.

    Ahora con respecto a la articulacion cricoaritenoidea, que une la base de los aritenoides con el borde superior de la lamina cricoidea, podemos ver que esta permite movimientos de deslizamiento del aritenoides de adentro a afuera y de afuera a adentro, originando una abduccion y aduccion de los pliegues vocales. Tambien observamos movimientos de rotacion del aritenoides con relacion al eje vertical provocando el desplazamiento del proceso vocal hacia adentro o hacia afuera.

    Sarah Davila Arias

    ResponderEliminar
  13. le agradesco a la compañera norma por su resumen.

    unicamente queria aportar algunas concideraciones clinicas de la laringe a su palpacion.
    ademas de reconocer facilmente el borde superior de las laminas y reconocer la incisura del cartilago tiroideo de igual manera se palpa el arco cricoideo y la depresion media entre los dos que corresponde al ligamento cricotiroideo. esta ultima relacion facil de encontrar y que permite realizar maniobras de emrgencia como lo es la cricotiroidotomia alternativa quirurjica que permite la respiracion en los pacientes que no lo pueden hacer en forma normal debido a traumas o hemorragias y otras entidades.

    ResponderEliminar
  14. BUENO PRIMERO QUE TODO RESALTAR EL EXCELENTE TRABAJO DE LA COMPAÑERA NORMA, YA QUE SE VIO SU ESFUERZO Y DEDICACION AL INTENTAR AGRUPAR TODOS LOS TEMAS MAS RELEVANTES DE LARINGE.
    COMO LA COMPAÑERA NO PROFUNDIZO LO SUFICIENTE EN CUANTO LA MUCOSA DE LA LARINGE:
    TUNICA MUCOSA DE LA LARINGE:
    TUNICA MUCOSA DE LA LARINGE ESTA FIRMEMENTE ADHERIDA AL PLANO PROFUNDO EN LA SUPERFICIE POSTERIOR DE LA EPIGLOTIS, EN LAS CARAS MEDIALES DE LOS ARITENOIDEOS Y EN LOS PLIEGUES VOCALES. EN CAMBIO ES POCO ADHERENTE EN LA SUPERFICIE ANTERIOR DE LA EPIGLOTIS Y LOS PLIEGUES ARIEPIGLOTICOS, PROVISTOS DE ABUNDANTE TEJIDO CONECTIVO LAXO. CONTIENE NUMEROSAS GLANDULAS, EXCEPTO EN EL BORDE LIBRE DE LOS PLIEGUES VOCALES; LOS CILIOS DEL EPITELIO, AL MOVERSE EN DIRECCION ASCENDENTE, DESPLAZAN HACIA LA FARINGE LAS PARTICULAS DE POLVO Y LA MUCOSIDAD. EXISTEN FOLICULOS LINFATICOS TAN NUMEROSOS EN EL SACULO QUE HAN SIDO CONSIDERADOS COMO TONSILA LARINGEA.

    ResponderEliminar
  15. Primero que todo agradecer a norma por su trabajo en el cual ha hecho un gran recopilación del tema, me gustaría hacer un pequeño a porte referente a los movimientos de la laringe ya que son de vital importancia para comprender de una manera integral el funcionamiento de la laringe.
    La compleja actividad de los músculos de la laringe se resume en dos funciones, una que desempeña en la deglución ya que se comporta como un esfínter sobre el adito laríngeo en la cual los aritenoideos oblicuos y ariepigloticos son los constrictores y los tiroepigloticos son los dilatadores, y sobre el vestíbulo actúan los tiroaritenoideos.
    Y otra que desempeña es en la respiración y fonación, al regular la corriente de aire en la rima o hendidura de la glotis que estrechan los aductores de los pliegues vocales a traves de los músculos cricotiroideos , tiroaritenoideos, cricoaritenoideos lateralesy aritenoideos transverso o amplían los abductores de estos pliegues a través de los músculos cricoaritenoideos posteriores.
    Además algunos músculos regulan la tensión de los pliegues vocales, tensionándolos como los vocales, cricotiroideos y cricoaritenoideos posteriores o relajándolos, como los tiroaritenoideos.
    Diana Marcela Mosquera Romero

    ResponderEliminar
  16. Agradezco a mi compañera Norma por su gran resumen. Es un trabajo muy bueno. Quiero ampliar un poco sobre el drenaje venoso; sobre las venas tiroideas superior, media e inferior. La superior; Se dirige lateral y superiormente con la arteria del mismo nombre a lo largo de la cara lateral el musculo hipogloso y recibe a generalmente la vena laríngea superior, cruza la arteria carótida común y desemboca directamente en la vena yugular interna. La media; viene del lóbulo lateral de la glándula tiroides, se dirige lateralmente y cruza la arteria carótida común y termina en la vena yugular interna por detrás del vientre superior del nervio omohioideo. La inferior; viene de una red glandular anastomosada con las venas tiroideas media y superior, se dirige por delante de la tráquea donde se anastomosa para formar el plexo tiroideo impar, el cual recibe la vena laríngea inferior.

    ResponderEliminar
  17. Felicito a Norma por su trabajo ya que esta bastante completo. Solo quisiera agregar respecto a la estructura del cartilago cricoides que este en su lamina tiene una cara posterior y en esta una cresta denominada cresta mediana y a cada lado de la misma hay unas depresiones donde en su parte inferior se insertan los musculos cricoaritenoideos posteriores.
    gracias.

    ResponderEliminar
  18. Que buen abordaje y resumen el que hizo la compañera sobre un tema que es difícil sintetizar de esa manera, felicitaciones. Mi comentario es un aporte corto pero me parece muy oportuno ya que no lo leí en el resumen de la compañera, y básicamente se refiere a los medios de fijación de la laringe, es decir, como la laringe esta mantenida en su posición, esto se a una serie de elementos descritos en la anotomía de Latarjet:
    “-…por su continuidad con la faringe, de la cual algunos de sus músculos se fijan en la laringe;
    -por los músculos y ligamentos que la fijan al hueso hioides, este mismo conectado a la mandíbula y a la base de la lengua. Inferiormente la laringe se conecta con la traque que sigue sus movimientos.”

    ResponderEliminar
  19. Hola, Muchas gracias a norma por este resumen, quiero complementar algunos conceptos que no fueron profundizados en el texto, como los componentes de la membrana fibroelastica a profundidad.

    De superior a inferior:

    Ligamento Tiroepiglotico: Es una pequeña lamina fibrosa, impar y mediana, que va desde el angulo entrante de la tiroides hasta el tallo epiglotico.

    Membranas cuadrangulares: Constituyen el esqueleto fibroelastico del vestibulo laringeo, se extienden desde los bordes laterales de la epiglotis y el ligamento tiroepiglotico, hasta el borde anterior y la porcion adyacente de la cara anterolateral del aritenoides correspondiente

    Ligamentos vestibulares: o Tiroaritenoideos superiores, son mas delgados y se extienden desde el angulo entrante del cartilago tiroides hasta la fosa triangular del cartilago aritenoides correspondiente.

    Saculo laringeo: Es una menbrana muy delgada formada en el ventriculo laringeo dirigida superiormente, y entre el pliegue vestibular y el vocal.

    Ligamentos Vocales: Tambien llamados tiroaritenoideos inferiores, estan ubicados horizaontalmente desde el angulo entrante del tiroides, inferior al ligamento tiroepiglotico, hasta el proceso vocal del cartilago aritenoides correspondiente. Cada ligamento de esots forma el limite superior del cono elastico.

    Membrana cricotiroidea: Es una lamina elastica resistente, cuya parte anterior y mediana se halla reforzada por el ligamento cricotiroideo medio. Se continua con la membrana elastica en su porciones laterales

    Cabe aclarar que el cono elastico de la laringe comprende todas las estructuras fibromembranosas desde los pliegues vocales hasta el cartilago cricoides.

    ResponderEliminar